張術(shù)澤

( 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院 ， 遼寧 盤錦 124000 )

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指患者在經(jīng)過麻醉后認(rèn)知功能出現(xiàn)問題，在臨床上一般表現(xiàn)為認(rèn)知能力下降，智力水平和記憶力水平下降以及神經(jīng)功能錯亂等，患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙會延長手術(shù)的恢復(fù)時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生情況，對患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。目前引起POCD病癥的具體發(fā)病機制還尚未清楚，但有研究指出[1]:不同的麻醉方式，對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響有所不同。因此本文就2種不同的麻醉方式對治療老年骨折患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院骨科在2014年10月-2017年10收治的120例老年骨折手術(shù)患者作為研究對象，所有患者均符合老年骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)并分別進(jìn)行了手術(shù)，排除腰部感染以及不耐手術(shù)的患者，按照患者入院的時間將患者分為觀察組和對照組。觀察組60例，其中男性29例，女性31例；年齡62-80歲，平均年齡(71.0±9)歲；采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者39例，采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者21例；文化程度：文盲：20例；小學(xué)文化：25例；中學(xué)以上文化：15例；根據(jù)國際麻醉危險度數(shù)進(jìn)行分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級患者24例，Ⅲ級患者15例；對照組60例，其中男性33例，女性27例；年齡60-81歲，平均年齡(70.5±10.5)歲；采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者22例，采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者38例；文化程度：文盲：15例；小學(xué)文化：31例；中學(xué)以上文化：14例；根據(jù)國際麻醉危險度數(shù)進(jìn)行分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級患者19例，Ⅲ級患者11例。2組患者在年齡，性別，臨床癥狀等基本信息上無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

2 方法：在患者進(jìn)行手術(shù)前半小時為患者輸入1-2mg的咪達(dá)唑侖和0.5mg的阿托品，密切觀察患者在進(jìn)入手術(shù)室后的生命體征，按照10ml/min的速度為患者輸入乳酸林格氏液[2]。具體麻醉方法如下：對照組：對照組患者采用全身麻醉的方法，具體方法為：將0.08mg的咪達(dá)唑侖、0.4μg/kg的舒芬太尼、1.75mg的丙泊酚以及0.2mg/kg的順式阿曲庫銨為患者靜脈注射，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)完成后將氣管插管同麻醉劑連接保持機械的通氣，同時保持患者的肌肉處于松弛狀態(tài)，采用2%的氟烷對麻醉效果進(jìn)行維持，氧流量保持在4L/min[3]。觀察組：觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，具體方法為：取患者的左側(cè)臥位，在L3-4脊椎處進(jìn)行硬膜外穿刺，然后將25G脊麻針刺穿進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，在有腦脊液流出后，注入75%的布比卡因混合液1ml，將脊麻針退出，固定硬膜外的導(dǎo)管，將患者置于平躺位[4]，根據(jù)患者的手術(shù)時間適當(dāng)追加利多卡因進(jìn)行麻醉的維持。

3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)：在治療期間密切觀察患者在手術(shù)前和手術(shù)后的平均動脈壓、心電圖、紅細(xì)胞比積、脈搏、血氧飽和度以及血氣分析等。分別在手術(shù)前、手術(shù)后6小時、12小時、24小時、72小時用MMSE對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評分。認(rèn)知功能評分內(nèi)容包括定向力10分，語言能力9分，注意力和計算力4分，記憶力4分，回憶能力3分，一共30分。然后根據(jù)患者的文化程度進(jìn)行相應(yīng)的評分，臨床上判定認(rèn)知功能障礙的臨界值分別為：文盲(受教育0年)<17分；小學(xué)文化(受教育≤6年)<20分；中學(xué)及以上文化(受教育>6年)<24分?；颊叩男g(shù)后認(rèn)知評分比術(shù)前認(rèn)知評分減少2分以上即可認(rèn)為認(rèn)知功能障礙[5]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS21.10對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05則說明差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)前后MMSE評分比較：對照組手術(shù)前MMSE評分為(28.1±1.3)分，觀察組手術(shù)前MMSE評分為(28.4±1.8)分，2組患者在手術(shù)前認(rèn)知功能評分比較無明顯差異(P>0.05)；手術(shù)后6小時，12小時對照組MMSE評分分別為(25.3±1.2)分和(26.3±1.4)分，觀察組MMSE評分分別為(26.3±1.4)分和(27.0±1.2)分，2組患者在手術(shù)后12小時內(nèi)，MMSE評分均有所下降；在手術(shù)后24小時后，對照組評分為(27.3±1.4)分，仍然低于手術(shù)前評分，但觀察組評分為(28.4±1.7)分，已經(jīng)基本恢復(fù)到了手術(shù)前的認(rèn)知水平；在手術(shù)后72小時，對照組的評分為(28.2±1.6)分，恢復(fù)到了手術(shù)前的認(rèn)知水平。觀察組在手術(shù)后6、12、24小時評分均明顯高于對照組，差異顯著(t1=4.201,p1=0.000；t2=2.940,p2=0.003；t3=3.869,p3=0.000)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)后72小時后，2組患者均恢復(fù)到了術(shù)前的認(rèn)知水平，評分無明顯差異(P<0.05)。

5.2 2組患者POCD發(fā)生率比較：觀察2組患者在手術(shù)72小時后POCD發(fā)生率的情況。觀察組中發(fā)生了POCD的患者有9例(15%)，對照組中發(fā)生了POCD的患者有20例(33.33%)。2組在POCD發(fā)生率的比較上差異顯著(x2=17.738,P=0.000),具有統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

認(rèn)知功能障礙是一種輕度的神經(jīng)紊亂，老年人由于臟器功能衰退，對麻醉或手術(shù)的耐受性較低，極易在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[6]。認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)為智力情況，注意力，定向力等方面出現(xiàn)延遲或下降，在我國一般采用簡易智力檢測法(MMSE)對患者進(jìn)行詢問評分，來判斷患者是否出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙。目前POCD的發(fā)病機制還尚未明確，產(chǎn)生POCD的因素也較為復(fù)雜，我國臨床認(rèn)為[7]，麻醉以及手術(shù)是影響POCD的最重要因素，由于麻醉主要是對患者的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行作用，會影響患者的腦內(nèi)血流量和供氧能力，使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到影響，從而導(dǎo)致了患者產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[8]。

全身麻醉是指對患者采用靜脈輸入或者直接吸入麻醉藥的方式進(jìn)行全身麻醉，全身麻醉的中心靶器官是腦部。程俊等人的研究證實[9]，采用靜脈輸入麻醉藥或者直接吸入麻醉藥都會使一部分的腦部細(xì)胞死亡，并且進(jìn)行全身麻醉需要的藥量較大，會對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，從而影響患者的認(rèn)知功能。另外全身麻醉產(chǎn)生的低血壓等并發(fā)癥也會影響到患者的認(rèn)知功能；腰硬聯(lián)合麻醉綜合了脊麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點，脊麻藥量小，起效快且作用顯著，硬膜外麻醉具有較強的可持續(xù)性，可以方便控制平面，在手術(shù)時，保持患者的肌肉放松，能夠有效的降低患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。并且局部麻醉不經(jīng)過呼吸道，對呼吸道的影響也較小[10]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種麻醉方式都會對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但觀察組在手術(shù)后24小時就恢復(fù)到了正常的認(rèn)知水平，對照組要72小時后才能恢復(fù)，且觀察組中POCD的發(fā)生率也明顯小于對照組。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨折患者術(shù)后的認(rèn)知功能影響較小，患者在短時間內(nèi)便可以恢復(fù)到正常的認(rèn)知水平，在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況為患者選擇合適的麻醉方式。