高 健 袁利杰 屈路強(qiáng)

( 江蘇省蘇州市太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院骨科 ， 江蘇 太倉(cāng) 215400 )

隨著人口老齡化，臨床上中老年復(fù)雜肱骨近端骨折數(shù)量明顯上升，該骨折粉碎移位明顯，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中復(fù)位困難，固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，從而引起術(shù)后內(nèi)固定穿出肱骨頭、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-4]。隨著人工假體技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，現(xiàn)采用人工肱骨頭假體置換術(shù)治療，取得了良好的實(shí)踐結(jié)果，其手術(shù)操作規(guī)范化，對(duì)軟組織干擾小，失敗后可行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此應(yīng)用范圍較廣[5-7]。本文選取近年來(lái)我院使用人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折患者46例，總結(jié)肱骨頭置換術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，分析治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2011年6月-2016年1月在我院收治的肱骨近端骨折患者共46例作為研究對(duì)象，男6例，女40例，年齡59-86歲，平均年齡73.87歲，其中Neer4部分骨折36例，3、4部分骨折伴脫位10例，合并臂叢神經(jīng)損傷3例，腋神經(jīng)損傷2例，骨密度不同程度骨質(zhì)疏松，T值-2.6—-4.5。假體為邦美第2代組配式假體。所有患者術(shù)前完成常規(guī)的X線(xiàn)檢查，CT+3D，對(duì)骨折進(jìn)行分型，制定手術(shù)方案。排除指標(biāo)：全身多發(fā)損傷、近期或急性感染、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病、肩袖和三角肌功能均喪失患者。

2 手術(shù)方法：全身麻醉成功后，取沙灘椅位，牢固固定頭與軀干部，患肢懸垂于床旁，常規(guī)消毒鋪巾，貼含碘貼膜，喙突外1cm做一直切口，胸大肌三角肌間溝入路，頭靜脈拉向內(nèi)側(cè),進(jìn)入肩峰三角肌下間隙，分離暴露骨折端，觀察肱骨近端骨折情況，尋找肱二頭肌腱長(zhǎng)頭，確定大小結(jié)節(jié)，依據(jù)具體清況,分離松解關(guān)節(jié)囊前方,將肩關(guān)節(jié)外旋后伸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出肱骨頭，測(cè)量頭大小，留做植骨備用。連著肌肉保留大、小結(jié)節(jié)處骨塊，在腱骨連接處大結(jié)節(jié)上方、后方，小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，肱骨干近端鉆孔用跟腱縫線(xiàn)預(yù)先縫合。肱骨干髓腔用髓腔銼依次擴(kuò)髓，裝入試模，確定假體高度，后傾角通過(guò)前臂縱軸標(biāo)志確定。脈沖槍沖洗髓腔，調(diào)制骨水泥，置入髓腔，置入合適型號(hào)假體，去除多余骨水泥，待骨水泥凝固后，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)松緊度要適中，牽引下可做下方和后方半脫位，且能自行復(fù)位。將大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)之間預(yù)留縫合線(xiàn)穿過(guò)假體，充分植骨，捆綁縫合，收緊打結(jié)；大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間縫合收緊打結(jié)。最后逐層縫合關(guān)閉切口。

3 術(shù)后管理：術(shù)后疼痛緩解即可開(kāi)始輔助被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的輔助下主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)；術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 總分 100分,其中疼痛35 分, 功能30分,活動(dòng)范圍25 分,解剖位置10分。術(shù)后評(píng)分>90 分為優(yōu)，80-90分為良 , 70-79 分為中，<70 分為差。

5 結(jié)果：對(duì)46位患者隨訪(fǎng)12-26個(gè)月,平均18個(gè)月，未見(jiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、感染、假體周?chē)钦邸⒓袤w松動(dòng)、骨髓炎等并發(fā)癥，合并神經(jīng)損傷術(shù)后4周左右都恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分：優(yōu)13例,良25例 ,中6例 ,差2例，優(yōu)良率82%。

討 論

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，人口老齡化也越來(lái)越明顯。然老年人由于行動(dòng)上的不便，容易跌倒著地導(dǎo)致肱骨近端骨折，再加上老年人骨質(zhì)疏松，骨折粉碎程度較重，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中復(fù)位困難，內(nèi)固定把持力不夠，術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)穿出，肱骨頭壞死率較高，給患者帶來(lái)痛苦。隨著假體技術(shù)的發(fā)展，人工肱骨頭置換術(shù)成為老年復(fù)雜肱骨近端骨折的另一選擇。通過(guò)人工肱骨頭置換術(shù)有助于患者提高生活質(zhì)量,但是人工肱骨頭置換術(shù)也存在不足，我們研究發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解明顯，功能和活動(dòng)范圍差別較大，除去假體及患者本身原因外，筆者認(rèn)為其關(guān)鍵在于提高術(shù)者手術(shù)技術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)肱二頭長(zhǎng)頭腱切除。肱二頭長(zhǎng)頭腱-通常沿結(jié)節(jié)間溝走行，橫跨肩袖間隙，有助于術(shù)中確定大小結(jié)節(jié)，有時(shí)肱二頭長(zhǎng)頭腱可能會(huì)嵌頓進(jìn)入骨折間隙并影響我們將大結(jié)節(jié)的復(fù)位，術(shù)后肱二頭長(zhǎng)頭腱可能會(huì)與假體摩擦產(chǎn)生疼痛。因而，通常在肩胛上端肱二頭肌肌腱止點(diǎn)部分將其切斷，并將其固定于結(jié)節(jié)間溝或胸大肌的上部[8]。(2)假體高度及后傾角的確認(rèn)。安裝假體需要保證合適的位置及高度，一旦高度控制的不合理，就會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)術(shù)后疼痛，導(dǎo)致患者外展受限。方法是術(shù)前X線(xiàn)，CT+3D，對(duì)患者骨折狀況進(jìn)行詳細(xì)了解，首選肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)作為指標(biāo)，復(fù)位的大結(jié)節(jié)高度作為參考，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，以胸大肌止點(diǎn)上緣至肱骨頭關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)距離5.1cm作為參照依據(jù)，術(shù)中輔以C臂透視確定假體高度。將假體側(cè)翼放置于結(jié)節(jié)間溝后緣，通過(guò)前臂縱軸標(biāo)志確定，一般約20°-40°。(3)了解骨折情況。如果是內(nèi)翻或外翻嵌插型骨折，肱骨頭可能會(huì)深深地插入肱骨干內(nèi)，此時(shí)可通過(guò)一個(gè)大的骨膜剝離器將其抬起；如果肱骨頭劈裂或粉碎性骨折，需要將所有的碎骨塊仔細(xì)取出[9]。有時(shí)肱骨頭殘端較大，與大結(jié)節(jié)相連續(xù)部分較多，需將其截除。(4)大小結(jié)節(jié)重建。最為重要的一步技術(shù)要點(diǎn)就是關(guān)于大小結(jié)節(jié)的最終復(fù)位與修復(fù)，假體插入后，我們?cè)诠晒歉杉按笮〗Y(jié)節(jié)間進(jìn)行了植骨，然后將大結(jié)節(jié)復(fù)位至肱骨干上，兩股環(huán)形縫線(xiàn)固定，另外的兩股環(huán)形縫線(xiàn)進(jìn)行小結(jié)節(jié)的復(fù)位固定[10]。還有1根縱行縫線(xiàn)在假體柄置入前即已穿入，其作用是將大小結(jié)節(jié)復(fù)位至肱骨頭防止其向上脫位。大小結(jié)節(jié)不愈合或畸形愈合，可能是假體置換術(shù)后功能欠佳的主要原因。

綜上所述，人工肱骨頭置換治療效果良好，減少了患者的疼痛感，有利于改善患者的生活狀態(tài)，在治療中老年復(fù)雜肱骨近端骨折時(shí)，值得應(yīng)用推廣。