郭慧捷馬紅珍

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

葉熙春為浙江省已故著名中醫(yī)，承清代名醫(yī)葉天士一脈。葉老早年師從莫尚古、師祖姚夢蘭，姚氏乃葉天士門人華云岫之第5代門生，葉老隨師臨診，盡得兩師所長。由其親自參與指導整理、門生李學銘等編著的《葉熙春專輯》詳實記錄了其治療驗案，為后人的繼承發(fā)掘留下了珍貴資料。筆者研讀此書，發(fā)現(xiàn)葉老深諳《內(nèi)經(jīng)》之理，承仲景之學，容各家之長?，F(xiàn)代慢性腎臟病的中醫(yī)治療多從“水腫”“水毒”“癃閉”“關格”等范疇入手，《葉熙春專輯》中記載了葉老從三焦立論施治水腫的經(jīng)驗，筆者研讀以后，感悟良多，現(xiàn)就此略談體會如下。

1 三焦論治明依據(jù)

1.1 三焦名形俱存 談及三焦，不免有名形之論?！端貑枴そ饏T真言論》云：“膽胃大腸小腸膀胱三焦六腑皆為陽。”《素問·六節(jié)藏象論》言：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器?！薄秲?nèi)經(jīng)》言三焦器者，儲物之用，為營之居，乃有形之腑，有名有形。及至《難經(jīng)》，認為有名無形。《難經(jīng)·三十八難》曰：“……謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形……”[1]39劉丹等[2]和蘇云放[3]的研究通過文獻思辨及現(xiàn)代醫(yī)學的筋膜理論佐證，認為三焦屬有形，且是有縫隙紋理的組織結構?！峨y經(jīng)·六十六難》言：“三焦者，原氣之別使也。主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！盵1]52可見三焦之氣通行上下，周流內(nèi)外與臟腑，是體內(nèi)為氣血津液流通提供空間與通道、有名有形的實質(zhì)性器官。

1.2 三焦病機互涉 水腫癥的產(chǎn)生，多與三焦水道通利與否有關，而水道的通利更取決于三焦通道中“氣”運行的通暢與否。三焦分屬上中下三部，肺、脾、腎三臟分而居之，水腫發(fā)病有上、中、下的不同側重，各臟與三焦腑間每有牽涉，故三焦氣化與腎脾肺三臟的協(xié)同作用密切相關，在外邪或內(nèi)傷因素下，互相影響以致氣滯水停，泛而為腫?！度~熙春專輯》中載曰：“水積于陰則為飲，飲凝于陽則為痰。”[4]25濁邪內(nèi)留，飲積而未除，進則聚而為痰飲、為水腫，現(xiàn)就水腫病肺、脾、腎與三焦的關系分述之。

1.2.1 上焦肺病及三焦 上焦肺郁，氣為津液之主，氣不行則水停，病機或為外邪侵襲，或內(nèi)有宿疾遷延，以致上焦肺氣失宣，咳嗽作矣，衛(wèi)表不固，邪氣侵襲，肺失通調(diào)，則津液代謝失常，水泛肌膚則發(fā)為水腫。三焦乃決瀆之官，水道出焉，《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！狈螢橐簧碇T氣之大主，其職通調(diào)水道，疏利三焦，為水之上源。肺氣宣發(fā)于三焦，則水液得行，小水得下。若有病邪郁閉肺氣，使水道少氣以行，三焦不通，不能下輸膀胱，以致小溲不利，水泛為腫。正如《素問·咳論》云：“三焦咳狀，咳而腹?jié)M……關于肺。使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！狈螝庵l(fā)肅降不行，影響三焦水道氣行而成水腫。

1.2.2 中焦脾病及三焦 脾為氣血生化之源，主運化，以升健為用。水腫病起中焦時，脾由實或虛，失其健運，氣血化生無源，則無精氣上輸于肺。飲食不節(jié)而傷胃，食積化熱而傷脾。痼疾病久脾胃內(nèi)傷，脾主濕，無氣健運則水濕內(nèi)停，久則郁而化熱，濕熱相合損傷脾胃?？傆善馓澨摚\化失職，上奉不足，間接肺氣宣發(fā)功能減弱，水濕與精微內(nèi)停，互結而成濁，氣虛而不利，以致隧道郁阻，水氣內(nèi)聚，乃成腫脹?！鹅`樞·四時氣》：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘……小腹痛腫，不得小便，邪在三焦……腫上及胃脘，取三里。”《葉熙春專輯》中數(shù)有言曰：“若有太過不及之變，則通降失司，痛脹等癥作矣”。[4]28脾陽不振，濁陰停滯為腫痛；肺失滋養(yǎng)，三焦虛乏，無氣以行，水道飲聚，侮土水溢而腫脹成。

1.2.3 下焦腎病及三焦 腎乃陰臟，位處人體之下，水濕為陰邪，其性就下，同氣相求，濕邪易侵入下焦，引起水液潴留。《素問·五常政大論》言“腎主二陰”，對胃中水谷所化糟粕、濁液排泄有很大影響，脾陽健運水濕賴腎陽溫煦，若腎氣不及則內(nèi)濕無以外泄，勢必內(nèi)結成病。飲為陰邪，得陽則化；膀胱貯水，得氣化則出，腎氣不溫則二便不利，水液不能從二便排泄而積于下焦，進則泛溢全身皮膚、三焦、腠理形成浮腫?！鹅`樞·本輸篇》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩藏。三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”腎主水，屬水臟，膀胱主藏水，三焦主行水，二者俱屬水府，腎統(tǒng)兩府，其中腎與膀胱相合為表里，直接影響膀胱，腎寒則氣化不行，膀胱功能失調(diào)而水液停留；而三焦隸屬于腎臟，為孤之府，腎臟雖對三焦通利功能無直接影響，但通過肺的宣發(fā)肅降功能促進三焦水道通利。腎中元陽乃人身陽氣之根，肺的氣化作用仰仗于腎氣資助，此即闡明了腎與肺的關系，也明確了腎與三焦的間接關系，其基礎在于水液得氣推動，在體內(nèi)轉(zhuǎn)輸流通。故葉老提出“脾陽虛者為外飲，腎陽虛者為內(nèi)飲”[4]26的論點，以提示病機病位之不同，更示病情的深淺輕重。

1.3 三焦三臟氣化 假使三焦氣化得調(diào)，腎暖、脾制、肺宣而使氣出入循環(huán)恢復如常，升降無有阻滯，自然水飲得鎮(zhèn)，津液不停，腹?jié)M腫脹之疾不生?！鹅`樞·五癃津液別》載：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液。陰陽氣道不通，四海閉塞。三焦不瀉，津液不化……留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹。水溢則為水脹?！比~老治療水腫注重調(diào)理三焦氣化，以腎陽為動力之根本，兼及脾肺?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“三焦之所出……上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！笨梢娙~老著眼三焦氣化治水腫，從肺脾腎三臟入手的淵藪正是源于《內(nèi)經(jīng)》。

2 平正輕靈論治法

葉老常言：“要學醫(yī)，必先學通醫(yī)理，不知醫(yī)理而行其道，不是醫(yī)師?！盵4]4臨證之時，面對水腫，常據(jù)其病因、病性、病位、病情，使藥至病所，與病絲絲入扣，用藥精當，宣肺氣、健中焦、立下焦相須使用，以平中見功。

2.1 開宣肺氣，佐利水道 所謂“開宣肺氣”，主以辛散輕揚，為求發(fā)散表邪，主治上焦肺衛(wèi)郁閉，常以麻桂劑為基礎方，辛溫行氣散閉，為求溫散寒邪，主治肺衛(wèi)為風寒所迫而水氣內(nèi)停，兩者相搏，溢于皮膚而成之水腫。所謂“佐利水道”，三焦氣運，多仰肺氣以利行，氣行則水道通利，《葉熙春專輯》中載“始有寒熱，治后雖退，但喘咳不已，由上而下全身浮腫，雙目腫而難啟，按脈浮滑而數(shù)”，辨為“水氣逆肺，肺失肅降，氣機不利，水濕難消”，治以大青龍湯加減。處方：生麻黃3克，白杏仁 9克(杵)，生石膏15克(杵先煎)，桂枝木、甘草各2.4克，清炙桑白皮9克，炒椒目5克(包)，陳皮5克，粉豬苓9克，生姜皮1.5克，茯苓皮12克[4]83。案中患者，先以寒熱表證解而未愈，以致遷延水聚上逆而為喘，全身水泛為腫，查脈浮而滑數(shù)，脈浮提示病邪與正氣仍抗爭于表，故前醫(yī)雖治外感而未徹，病情反復；脈滑數(shù)則提示氣郁水停聚留于內(nèi)且有化熱煩躁之象，故病仍從表汗而解。仲景明言：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！比~老處大青龍湯發(fā)汗解表、宣暢氣機，加陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮等利三焦氣行皮腠以消腫。藥后“汗出尿增，水腫漸退，喘逆漸平，病有轉(zhuǎn)機，而后遵效守方”，再以原法出入，以五苓散為底方加減，溫中化氣，少佐麻黃，意在宣肺助氣以利三焦水道。再診之后，因“鬼門”已開，汗液得泄，腫、喘得平，考慮水為陰邪，易傷陽氣，中陽不運，雖退而易復，葉老待病消之八九而以六君子湯加豬苓、澤瀉、桂枝等甘溫健脾化濕、補土培金以善后，使中焦陽氣日盛，水有所制而不復聚。

2.2 扶脾理氣，崇土制水 脾氣以升健為佳，喜燥惡濕，脾弱而水濕更聚?！度~熙春專輯》中載“全身浮腫，日久未消，邇又咳喘之增，胸悶納呆，渴不欲飲。前醫(yī)曾用宣肺表，腫勢未消，兩脈沉細”，辨為“脾虛不能制水，水氣泛溢，上于肺，而致咳喘不已”，治擬宣肺溫脾，以消濁陰，方以二陳湯加減。處方：桂枝木3克，炒橘紅2.1克，冬瓜子皮各9克，制巴戟5克，仙半夏6克，茯苓12克，淡熟附塊5克，澤瀉5克，炒葫蘆巴8克，生姜皮3克，杏仁9克（杵）[4]84?；颊呙}沉細，則明病機當責之在里，非在表，徒用宣肺解表藥而不能奏效，脈細則知氣血虛弱，待脾氣壯化源足，方能祛邪外達。二陳理脾調(diào)中祛濕，加桂枝、巴戟、附塊溫暖下焦之品，以促脾陽健運，略加澤瀉、杏仁等宣肺利水藥以促水行。該案治腫，以理脾為主，暖腎以振脾，振脾以充氣，治療雖有行氣利水之品，但知中焦水腫，本在脾臟，立脾健運為本，利水為輔。此與前案肺氣不宣之咳喘，病機標本各有不同，實屬“同病異治”。

2.3 暖腎通陽，溫脾化飲 水飲總為陰邪，非陽則無以化?！度~熙春專輯》載有病家“全身浮腫，按之沒指，兩月未消，面色蒼白，腰背酸疼，納食減退，少腹陰冷，大便溏薄，兩脈沉細無力，舌苔白薄”，辨為“命門火衰，脾失溫運”，法當益火之源，以消陰翳，擬金匱腎氣丸加減。處方：砂仁2.4克(拌搗)，熟地黃15克,澤瀉6克，淡熟附子6克，陳山萸肉6克，平地木15克，制巴戟9克，肉桂心3克(研細，飯丸吞)，茯苓12克，炒胡蘆巴9克，瞿麥9克，懷牛膝9克[4]87。方以金匱腎氣丸加減，用胡蘆巴、巴戟、砂仁加大溫補脾腎之力，以振陽氣；澤瀉，茯苓，瞿麥以行氣利水；牛膝引藥下行，領藥直達下焦。藥后腎火得復，中州得暖，三焦決瀆有權，小溲日增，水腫漸退，“水腫盡消，納食如常；惟脈象沉細無力如故，舌苔白薄”，脈象沉主病仍在里，細而無力則陽氣尚未充足，水濕乃陰邪，纏綿難消，雖陽光出、陰霾退，而濁飲久停，腎氣傷之日久，恢復非一日之功，再以前法加鹿角膠、人參、黃芪以固效。是故治不在藥之多寡，惟劑以中病，則關竅撥動，氣機得利，正氣得助，病勢得控。若一味只投利水重藥，恐正氣愈傷，病反不除。

3 結語

葉熙春從三焦理論治療腎病水腫，常觀病之由來，病家素體如何，詳查三焦氣化，宣肺暖腎健脾，未有表邪佐用表藥，崇土壯火鎮(zhèn)飲邪皆助三焦氣化，以善其后，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”這一重要的學術思想。在治療中，遵循中醫(yī)“辨證論治”原則，按病程緩急，標本先后，制定詳細診療方案，以求藥與病齊，適至病所而發(fā)揮最大療效。處方步步為營，三焦與三臟相須為用。正如《素問·至真要大論》中言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。”深入研究葉氏內(nèi)科之學，可開闊臨證思路，把握疾病進退之勢，提高臨床療效，其治療經(jīng)驗值得借鑒。