浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

姚新苗是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省國(guó)醫(yī)名師、浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。姚教授一直致力于中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的臨床與科研，根據(jù)老年性骨質(zhì)疏松癥虛瘀夾雜的病理特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論，研發(fā)出補(bǔ)腎活血方“益骨湯”，為臨床“補(bǔ)腎活血法”治療骨質(zhì)疏松癥奠定了基石。經(jīng)過(guò)多年來(lái)的研究，發(fā)現(xiàn)益骨湯含藥血清能明顯增加成骨細(xì)胞數(shù)量、堿性磷酸酶的表達(dá)水平及礦化結(jié)節(jié)的形成，證實(shí)了益骨湯含藥血清可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化及礦化[1]。發(fā)現(xiàn)了益骨湯治療骨質(zhì)疏松的作用機(jī)制，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療上有較大的創(chuàng)新[2]。姚師在骨質(zhì)疏松癥的防治上有其獨(dú)特的見(jiàn)解，其學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在“理筋為先”“從瘀論治”“健脾為要”“補(bǔ)腎為本”等四個(gè)方面。

1 理筋為先

“肝主筋”“腎主骨”“肝腎同源”“筋骨并重”的治療原則貫穿于骨傷科疾病治療的始終。姚師在“筋骨并重”的基礎(chǔ)上更重視“筋”的作用，總結(jié)提出了“理筋為先”的學(xué)術(shù)思想[3]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰，“骨正筋柔，氣血以流”，“骨正筋柔”是保障機(jī)體正常運(yùn)動(dòng)的 必 備條件，“ 骨 錯(cuò)縫”“ 筋出槽 ”“筋 萎 ”“筋 攣 ”“ 筋強(qiáng)”等均可導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的失調(diào)，引起氣血運(yùn)行的紊亂?！袄斫顬橄取辈⒎鞘菍?duì)“骨正筋柔”“筋骨并重”的否定，而是在其基礎(chǔ)上將對(duì)“筋”的認(rèn)識(shí)推向更深的層次[4]?！敖睢笔沁\(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的直接動(dòng)力系統(tǒng)，其功能的失衡勢(shì)必會(huì)影響到骨[5]。筋痿可致骨痿，骨痿也可致筋痿，互為因果，相互促進(jìn)。骨質(zhì)疏松癥以“骨痿”為本，“筋痿”為標(biāo)，涉及肝脾腎等多臟，病位在“骨”，姚師強(qiáng)調(diào)治“骨”應(yīng)不忘“理筋”，正是重視筋在骨痿發(fā)病及治療中的重要地位，探病求因，尋因論治，標(biāo)本同治。在骨質(zhì)疏松癥中，骨病及筋，反之，筋傷亦可影響著骨的“代謝”。重癥骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動(dòng)受限，進(jìn)而經(jīng)脈痹阻，筋失濡養(yǎng)，筋不為用，筋痿加劇。筋病，同樣會(huì)導(dǎo)致氣血瘀阻，骨絡(luò)脈不暢，影響骨的滋養(yǎng)，加重骨痿的進(jìn)程[4，6]。因此，理筋為先，重在為骨重建創(chuàng)造條件，疏通骨絡(luò)脈，增強(qiáng)骨營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)骨應(yīng)力刺激。姚師在治療骨質(zhì)疏松性相關(guān)疾病時(shí)，創(chuàng)造性使用針刀技術(shù)，松解粘連，刺激相關(guān)軟組織，激發(fā)肌肉活性，疏通經(jīng)絡(luò)，改善循環(huán)，不僅舒筋止痛，而且可以促進(jìn)骨形成，提高骨質(zhì)量[7，8]。此外，在骨質(zhì)疏松癥的治療中強(qiáng)調(diào)適宜的體力活動(dòng)與適當(dāng)?shù)某兄赜?xùn)練，提倡健康的生活方式尤其合理配合中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)如太極拳、五禽戲、八段錦等，充分體現(xiàn)了筋骨并重，筋復(fù)骨正，也證實(shí)了功能鍛煉的重要性[9]。

2 從瘀論治

骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”“骨痹”范疇，其病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)于脾腎，而標(biāo)實(shí)則多系瘀血、痰濕、氣滯。脾腎不足為本病致病之本，本虛影響氣血運(yùn)行，氣虛則血行乏力，氣虛血瘀，而致一系列的病理變化[6，10，11]。脾主肌肉，腎之先天之精必得脾之后天之資助，脾失健運(yùn)則清陽(yáng)不升、布散乏力，可見(jiàn)肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、肢體痿弱不用。故姚師認(rèn)為本病以脾腎不足為致病之根本[12]。血瘀是脾腎虧虛的產(chǎn)物，腎虛元?dú)獠蛔?，無(wú)力推動(dòng)血行而致氣虛血瘀；腎陽(yáng)、脾陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)血脈，常使血寒而凝；腎陰不足，虛火煉液，可致血稠而滯。脾虛不能統(tǒng)攝血液而致血溢脈外，留于體內(nèi)而成瘀血。血瘀導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能濡養(yǎng)臟腑、骨骼，加重骨質(zhì)疏松癥[13]。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝之疏泄功能受到抑制，氣機(jī)不得條達(dá)舒暢，其滯或在形軀，或在臟腑，必然導(dǎo)致血瘀。凡瘀血阻滯經(jīng)脈，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，亦可加重脾腎之虧損。一方面，因氣血瘀滯，脈絡(luò)不通，則臨床多見(jiàn)疼痛明顯；而另一方面，因骨骼失于濡養(yǎng)，遂致骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)脆性增加[12]。久病必虛，久病及腎，肝腎同源，久病多瘀，骨質(zhì)疏松之癥日久其本必虛，而其實(shí)多瘀。故姚師臨床論治骨質(zhì)疏松癥主張補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施。在運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣的同時(shí)，佐以活血化瘀之藥，即以補(bǔ)腎活血為法。在活血的同時(shí)，審時(shí)度勢(shì)，掌握活血與破血之度[11][12]。年老多瘀，化瘀之法需掌握其度，不可一味破血逐瘀，雞血藤、元胡、川芎、丹參、郁金、赤芍、牛膝等為姚師常用活血之品，對(duì)于氣血虛弱的骨質(zhì)疏松癥患者宜在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上予活血化瘀。若瘀證確實(shí)較重，尤其對(duì)于自發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，則加用三棱、莪術(shù)，必要時(shí)予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同時(shí)，化瘀不忘行氣，酌情添加川楝子、陳皮、枳殼等品，以達(dá)到活血不傷正，扶正不留瘀的目的[6][10]。

3 健脾為要

脾胃乃氣血生化之源，而筋、骨的濡養(yǎng)有懶于脾胃的健運(yùn)，所以在臨床中重視調(diào)護(hù)脾胃，強(qiáng)調(diào)脾胃為接骨續(xù)筋之源[10]。脾胃者，倉(cāng)廩之官，氣血生化之源，后天之本。腎中先天之精必得后天之精的補(bǔ)充與濡養(yǎng)，方能化生有源。若脾失健運(yùn)，則清陽(yáng)不升，布散失施，水谷精微不能四布全身，導(dǎo)致腎精化生乏源，而精不能生髓，髓不能養(yǎng)骨，發(fā)生骨痿?！端貑?wèn)·痿論》有“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”之說(shuō)。《素問(wèn)·痿論》：“肝主身之筋膜。”《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》：“肝者……其充在筋?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃畾庋澨?，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，運(yùn)動(dòng)不利。脾是人體生命活動(dòng)所需一切精微物質(zhì)的吸收和輸送的關(guān)鍵，脾之運(yùn)化正常，則氣血生化有源，腎得后天濡養(yǎng)則髓充骨健，肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活。在遣方用藥時(shí)姚師重視“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，但不拘泥于后天之本，一方面要健脾和胃，促進(jìn)脾的運(yùn)化與升清；同時(shí)要注重保護(hù)脾胃的運(yùn)化功能，以防為藥物所傷。對(duì)于脾胃虛弱患者，姚師往往合六君子湯或參苓白術(shù)散，同時(shí)臨證之時(shí)注意關(guān)注胃氣，以通為順，酌情添加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品以護(hù)胃養(yǎng)胃。對(duì)于老年患者，尤其肥胖者，往往多有痰濕，化痰祛濕之法就尤為重要，同時(shí)祛濕不忘理氣，氣化則濕亦化，兼顧三焦的決瀆及膀胱的氣化。姚師化痰常用法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母、枳殼、厚樸等，清熱利濕常合龍膽瀉肝湯、四妙丸，或酌情加薏苡仁、滑石、澤瀉、蒲公英等品，利水滲濕常合豬苓湯、五苓散，祛風(fēng)勝濕多伍獨(dú)活、桑寄生、防風(fēng)、秦艽、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等，對(duì)于脾虛痰濕型患者，選逍遙散合指迷茯苓丸[6][10]。脾胃為中洲之地，承上啟下，中洲平，則五臟安。

4 補(bǔ)腎為本

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨”，《素問(wèn)·逆調(diào)論》云，“腎不生則髓不能滿”。腎藏精，精生髓，髓生骨，可見(jiàn)骨骼的生長(zhǎng)、壯實(shí)有賴于骨髓的滋養(yǎng)，骨髓又為腎中精氣所化，而腎中精氣的盛衰決定著骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育和骨骼的強(qiáng)健與衰弱。所以骨質(zhì)疏松癥其病因之根本在于腎虛。骨痿者本為虛，而標(biāo)為實(shí)，骨質(zhì)疏松患者在臨床大多以疼痛，特別是腰背痛作為首診的主要因素，姚師認(rèn)為患者疼痛是標(biāo)實(shí)的主要臨床表現(xiàn)，其主要因素在于二方面：一是瘀血，骨痿其本脾腎虧虛之證，患者脾腎虧虛，氣血不足，推動(dòng)乏力，日久必致血瘀；二是脾腎虧虛，氣血不足，則脈絡(luò)空虛，氣血運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致氣血瘀滯。二者合而為病，使瘀血更甚，不通則痛，不榮則痛。

在從瘀論治、健脾為要的同時(shí)，姚師尤其強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎為本”[14]，并創(chuàng)立了治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)方劑“益骨湯”,同步研發(fā)了“益骨口服液”[15][16][17]?！耙婀菧备鶕?jù)“腎主骨生髓”的理論和老年病“多虛多瘀”的病理生理特點(diǎn)配伍而成，具補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)之功效。方以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)為君藥，補(bǔ)腎填精、強(qiáng)筋壯骨，宗其“腎為先天之本”“腎主骨生髓”的理論；淮山藥健脾為臣藥，宗“脾為后天之源”，以達(dá)以后天養(yǎng)先天之義，佐以生地益腎養(yǎng)陰，兼能清熱；因久病必瘀，瘀而致痛，故選丹參活血化瘀[18]。在國(guó)家自然科學(xué)基金、浙江省自然科學(xué)基金以及浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)項(xiàng)目的資助下，本方在臨床研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了補(bǔ)腎活血法是治療骨質(zhì)疏松癥的較為理想的治療法則，并取得豐碩的成果。實(shí)驗(yàn)研究表明，益骨湯可通過(guò)提高骨密度、痛閾[17]、降低血清炎性因子[19]、血管內(nèi)皮素(ET)[20]、血小板活化功能(CD62p、CD63)[6，21]等達(dá)到緩解癥狀，改善血液流變學(xué)的目的；益骨湯還可以明顯提高去勢(shì)大鼠的血清激素水平、骨密度[22]，改善益骨湯組大鼠的骨生物力學(xué)性能，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞BMP-mRNA表達(dá)的作用,從而間接抑制破骨細(xì)胞的分化與活性，具有促進(jìn)骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成而減少骨丟失的作用[23]；益骨湯能調(diào)節(jié)經(jīng)典Wnt信號(hào)通路中 Wnt蛋白、β-catenin、LRP5相關(guān)因子及BMP信號(hào)通路中BMP-2,4、ALP等的表達(dá)，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控 Wnt、BMP2、β-catenin、Runx2、Osx等因子[24]，調(diào)節(jié)BMP-2和經(jīng)典Wnt兩條信號(hào)通路的crosstalk的作用靶點(diǎn)Runx2及Osx來(lái)實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖，從而達(dá)到促進(jìn)骨形成，防治骨質(zhì)疏松癥的目的[25-27]。通過(guò)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，益骨湯隨癥加減能有效提高老年骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎骨密度，抑制骨吸收，提高骨轉(zhuǎn)換，并明顯改善患者的臨床癥狀[28]，提高其生活質(zhì)量，更深一步的研究還在繼續(xù)探索之中。

5 小結(jié)

綜上所述，姚新苗教授經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察與研究，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，在“筋骨并重”的基礎(chǔ)上更重視“筋”的作用，通過(guò)針刀治療、康復(fù)鍛煉等“理筋為先”，實(shí)現(xiàn)筋復(fù)骨正，從而達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”；基于骨質(zhì)疏松癥病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)于脾腎，而標(biāo)實(shí)則多系瘀血等，在遣方用藥時(shí)主張補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施，在補(bǔ)腎、健脾的同時(shí)，佐以活血化瘀之藥，體現(xiàn)“從瘀論治”“健脾為要”和“補(bǔ)腎為本”；由此創(chuàng)立的治療骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)方劑“益骨湯”在基礎(chǔ)研究方面也取得了有力的依據(jù)。姚新苗教授“理筋為先”“從瘀論治”“健脾為要”和“補(bǔ)腎為本”的學(xué)術(shù)思想，為中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥提供了新思路，值得學(xué)習(xí)效法。