萬(wàn)伏銀 郭萬(wàn)首

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇南通 226001；2.中日友好醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100029）

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）指僅對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)病變的間室進(jìn)行表面置換，是膝關(guān)節(jié)置換的一種特殊術(shù)式，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)功能更接近正常生理狀態(tài)以及更易于翻修等諸多優(yōu)勢(shì)[1,2]。同時(shí)，大量文獻(xiàn)報(bào)道也已經(jīng)證實(shí)了UKA的臨床效果優(yōu)良。牛津單髁假體的發(fā)明者之一Murray教授報(bào)道的早期牛津單髁假體的10年累計(jì)生存率為98%[3]。Emerson等[4]報(bào)道，美國(guó)的牛津單髁假體的10年生存率為95%。Foran等[5]2報(bào)道的固定平臺(tái)UKA的15年假體生存率為93%，20年的假體生存率為90%。Pandit等[6]報(bào)道的1000例第三代牛津單髁假體以假體相關(guān)再次手術(shù)為終點(diǎn)的10年生存率為94%，15年生存率為91%。Newman等[7]進(jìn)行了15年的前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果顯示，UKA的臨床效果已經(jīng)與TKA相當(dāng)，但并發(fā)癥更少。UKA的巨大成功，不僅應(yīng)歸功于單髁假體設(shè)計(jì)的改良和手術(shù)技術(shù)的提高，更應(yīng)歸功于手術(shù)指征的把握以及術(shù)前病例的篩選。目前，UKA的最佳手術(shù)指征是局限性的內(nèi)側(cè)單間室OA，而外側(cè)間室軟骨全層保留[8]。內(nèi)側(cè)單間室OA是手術(shù)指征，外側(cè)間室OA則是手術(shù)禁忌證。如果術(shù)前外側(cè)間室已存在軟骨明顯退變磨損，那么術(shù)后出現(xiàn)外側(cè)間室OA進(jìn)展的可能極大增加，將影響UKA的手術(shù)效果及假體生存率。因此，外側(cè)間室軟骨退變程度對(duì)內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)UKA極其重要，術(shù)前對(duì)外側(cè)間室軟骨的評(píng)估也至關(guān)重要。

1 外側(cè)間室在OA發(fā)生發(fā)展中的特殊性

膝關(guān)節(jié)具有三個(gè)間室，OA在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室軟骨發(fā)生退變和磨損的特點(diǎn)并不相同。正常人的下肢力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心或輕度內(nèi)翻，行走時(shí)人體負(fù)荷的60%～80%通過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室傳導(dǎo)，內(nèi)側(cè)間室軟骨的受力更大，因此內(nèi)側(cè)間室一般首先出現(xiàn)退變磨損[9]。并且由于股骨內(nèi)外髁、脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)存在的解剖差異，膝關(guān)節(jié)是以內(nèi)側(cè)為軸進(jìn)行的矢狀面運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，內(nèi)翻膝相比正常膝的關(guān)節(jié)中心更偏向內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩增加，從而更容易引發(fā)內(nèi)側(cè)間室軟骨的相互擠壓、研磨。然而，由于內(nèi)側(cè)間室的磨損及隨后內(nèi)翻的存在，外側(cè)間室軟骨的負(fù)荷反而減輕，對(duì)外側(cè)間室軟骨起到了保護(hù)作用[10]，因此在OA早期，外側(cè)間室軟骨可基本保持正常。早在關(guān)節(jié)置換之初即發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)OA的病變通常局限于內(nèi)側(cè)單間室，而外側(cè)間室?guī)缀醪皇苡绊?。Ahlb?ck[11]的長(zhǎng)期研究也認(rèn)為內(nèi)側(cè)單間室OA并非必然累及其他間室。White等[12]提出前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）完好前提下的膝關(guān)節(jié)磨損實(shí)際上是伸直間隙的磨損，而且最先受累的是前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨，并認(rèn)為前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（antero-medial osteoarthritis,AMOA）是UKA的最佳手術(shù)指征。張啟棟等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)OK患者，外側(cè)間室軟骨發(fā)生磨損的比例只有22.3%。Sugita等[14]對(duì)外側(cè)間室軟骨應(yīng)用X線片進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示87.5%的患者外側(cè)間室軟骨可以保存良好[14]。上述文獻(xiàn)結(jié)果說(shuō)明，在OA發(fā)生的一定時(shí)期內(nèi)，內(nèi)側(cè)間室軟骨出現(xiàn)明顯磨損，但外側(cè)間室軟骨卻能基本保持完好，這也是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)UKA的重要依據(jù)。

2 UKA的失敗與外側(cè)間室OA的進(jìn)展

與所有關(guān)節(jié)置換手術(shù)相似，UKA也存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)自瑞典、新西蘭等關(guān)節(jié)登記中心的數(shù)據(jù)顯示，盡管UKA的失敗原因多種多樣，如假體松動(dòng)、保留間室OA的進(jìn)展、不明原因的疼痛、感染、骨折以及墊片脫位等，不同假體類型和不同固定方式的UKA失敗方式也存在不同，但是假體無(wú)菌性松動(dòng)和對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展始終是排名前兩位的主要原因[15,16]。Lewold等[17]報(bào)道了瑞典膝關(guān)節(jié)登記中心10年以上的UKA翻修原因，首位是假體無(wú)菌性松動(dòng)，其次是對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展。根據(jù)van der List等[18]的研究，UKA失敗最常見(jiàn)的原因同樣是無(wú)菌性松動(dòng)和對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展，其中外側(cè)間室OA的進(jìn)展占20%。2015年澳大利亞關(guān)節(jié)登記中心對(duì)4874例UKA翻修的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展約占28%，遠(yuǎn)高于感染和墊片脫位、磨損[19]。Epinette等[20]也對(duì)UKA失敗的原因進(jìn)行了分析，無(wú)菌性松動(dòng)和對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展仍然是主要原因，分別約占44%和15%。在時(shí)間的分布上，Epinette等[20]發(fā)現(xiàn)，中晚期UKA失敗的最主要原因是對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展，約占38%。由此可見(jiàn)，外側(cè)間室OA的進(jìn)展是影響UKA臨床效果的重要因素，是UKA翻修的主要原因之一。

分析UKA術(shù)后外側(cè)間室OA進(jìn)展的原因有兩個(gè)：首先，是手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題，包括單髁假體的選擇以及術(shù)后下肢力線等。Cheng等[21]發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)的UKA失敗方式存在區(qū)別，固定平臺(tái)UKA假體的最主要失敗方式是對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展（36%），其次才是假體的無(wú)菌性松動(dòng)（28%），而活動(dòng)平臺(tái)UKA假體的最主要失敗方式是假體的無(wú)菌性松動(dòng)（35%），其次是對(duì)側(cè)間室OA的進(jìn)展（24%）。除了假體的設(shè)計(jì)問(wèn)題，UKA術(shù)后的下肢力線也可能對(duì)外側(cè)間室OA的進(jìn)展產(chǎn)生影響。Goodfellow等[8]認(rèn)為UKA術(shù)中對(duì)內(nèi)翻過(guò)度矯正造成外翻畸形是UKA術(shù)后外側(cè)間室OA進(jìn)展的重要原因，因?yàn)橥夥螘?huì)增加外側(cè)間室的負(fù)荷。Wen等[22]通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)，UKA術(shù)后下肢力線處于外翻時(shí)會(huì)明顯增加外側(cè)間室負(fù)荷，因此同樣得出UKA術(shù)后輕度內(nèi)翻可能有助于降低外側(cè)間室OA進(jìn)展的結(jié)論。其次，是UKA病例選擇的問(wèn)題，主要是術(shù)前對(duì)外側(cè)間室軟骨的評(píng)估。目前UKA的手術(shù)指征要求外側(cè)間室為全層軟骨，即軟骨沒(méi)有出現(xiàn)形態(tài)學(xué)上的磨損，反之則視為UKA的禁忌證。如果術(shù)前外側(cè)間室軟骨已經(jīng)存在明顯退變磨損，那么術(shù)后出現(xiàn)OA進(jìn)展的可能會(huì)極大增加。因此，在UKA術(shù)前對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)評(píng)估至關(guān)重要。需要注意的是，形態(tài)學(xué)上的正常軟骨并不是沒(méi)有退變。大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，形態(tài)學(xué)上的正常軟骨其實(shí)已經(jīng)存在代謝上的改變，比如糖胺聚糖（glycosaminoglycan,GAG）含量的下降，而且這種改變與之后OA的進(jìn)展存在相關(guān)性[23-25]。因此，目前UKA的手術(shù)指征只要求外側(cè)間室為全層軟骨仍值得商榷，需要進(jìn)一步的研究。

3 UKA術(shù)前常用的外側(cè)間室軟骨的評(píng)價(jià)方法

外側(cè)間室軟骨形態(tài)學(xué)上的完好，也就是全層軟骨的保留是當(dāng)前所有UKA手術(shù)的重要指征。因此所有擬行UKA手術(shù)的患者術(shù)前均要對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行形態(tài)學(xué)上的評(píng)估，以確保符合UKA的要求。

3.1 X線片對(duì)外側(cè)間室軟骨形態(tài)學(xué)的評(píng)價(jià)

膝關(guān)節(jié)X線片檢查在UKA術(shù)前評(píng)估中具有重要作用，不僅能對(duì)病變的內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行評(píng)估，也能對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常負(fù)重位的膝關(guān)節(jié)正位X線片可以對(duì)外側(cè)間室軟骨有一個(gè)初步的評(píng)估，屈曲20°的負(fù)重位X線片效果會(huì)更好，如果出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的明顯狹窄則可確定外側(cè)間室軟骨存在磨損，不宜進(jìn)行UKA。外翻應(yīng)力位X線片是更為重要的評(píng)估外側(cè)間室軟骨的方法。在拍攝外翻應(yīng)力位X線片時(shí)需要注意兩點(diǎn)：首先，患者平臥時(shí)要在膝下放置支持墊，使膝關(guān)節(jié)處于屈曲20°位的關(guān)節(jié)囊松弛狀態(tài)；其次，考慮到脛骨平臺(tái)存在一定的后傾，影像球頭與垂面需成10°的傾斜，可以更好的顯示關(guān)節(jié)面。Gibson和Goodfellow[26]的研究認(rèn)為，外翻應(yīng)力位能夠準(zhǔn)確反映外側(cè)間室的軟骨厚度，并且認(rèn)為外側(cè)關(guān)節(jié)間隙＞5 mm即證明軟骨完好，沒(méi)有磨損。Waldstein等[25]對(duì)72膝擬行TKA的患者術(shù)前行外翻應(yīng)力位X線片檢查，術(shù)中留取外側(cè)間室股骨遠(yuǎn)端及脛骨平臺(tái)截骨標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)術(shù)前外翻應(yīng)力位X線片測(cè)量的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)間室軟骨的厚度之間存在明確相關(guān)性，因此認(rèn)為外翻應(yīng)力位X線片能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)外側(cè)間室軟骨的厚度。Hamilton等[27]對(duì)連續(xù)行TKA的550例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，利用包括外翻應(yīng)力位在內(nèi)的X線片檢查對(duì)UKA適應(yīng)證進(jìn)行評(píng)估，敏感度和特異度分別為92%和88%，但如果缺少應(yīng)力位X線片時(shí)，10%的膝關(guān)節(jié)將被誤認(rèn)定適合UKA，而這類患者在外翻應(yīng)力位X線片上表現(xiàn)為外側(cè)間室病變。需要注意的是，有時(shí)在X線上看到外側(cè)間室的邊緣存在輕度的骨贅，是由于輕度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的，和軟骨的磨損沒(méi)有相關(guān)性[28,29]，不能因?yàn)檩p度的骨贅就認(rèn)為存在軟骨磨損?？偟膩?lái)說(shuō)，外翻應(yīng)力位X線片不僅能夠比較準(zhǔn)確地對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行形態(tài)學(xué)上的評(píng)價(jià)，還能對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶有無(wú)攣縮以及內(nèi)翻畸形可糾正的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。盡管其對(duì)外側(cè)間室軟骨的評(píng)價(jià)并不是100%的準(zhǔn)確，也不能判斷軟骨有無(wú)早期組織學(xué)上的退變，但X線片檢查是最簡(jiǎn)單、最便宜，也是最容易采用的方法，因此在臨床上應(yīng)用最為廣泛。

3.2 超聲對(duì)外側(cè)間室軟骨形態(tài)學(xué)的評(píng)估

近年來(lái)，高頻超聲在關(guān)節(jié)疾病的診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，利用超聲對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行評(píng)價(jià)也得到了多數(shù)學(xué)者的肯定[30,31]。超聲對(duì)軟骨形態(tài)的觀察良好，能清晰的探查關(guān)節(jié)軟骨、軟骨表面輪廓的光滑度以及軟骨厚度和軟骨的完整性，可以較好地顯示膝關(guān)節(jié)OA軟骨表面粗糙、磨損、軟骨變薄、軟骨厚度改變、軟骨透聲變化等一系列病理改變，敏感性可達(dá)75.7%，特異性可高達(dá)92.0%[32]。在極度曲膝位時(shí)超聲還可以對(duì)股骨軟骨的厚度進(jìn)行測(cè)量[33]。目前，超聲對(duì)軟骨的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)黃冬梅等[32]將關(guān)節(jié)軟骨的退變?cè)诔暽系谋憩F(xiàn)分為以下四期：Ⅰ期，退變改變不明顯；Ⅱ期，退變軟骨表面毛糙，輕度變薄或局部隆起；Ⅲ期，退變軟骨局部明顯變??；Ⅳ期，退變軟骨層完全缺失，軟骨下骨暴露。從分期上看，超聲結(jié)果示Ⅱ期以上的外側(cè)間室軟骨不宜行UKA?？傮w看來(lái)，超聲對(duì)軟骨的形態(tài)學(xué)觀察較好，且便宜、容易采用，但其對(duì)脛骨軟骨的觀察存在困難，對(duì)軟骨的早期退變不夠敏感。由于X線片的存在，超聲的使用還較少。

3.3 MRI對(duì)外側(cè)間室軟骨形態(tài)學(xué)的評(píng)估

MRI因其組織對(duì)比性強(qiáng)，空間分辨率高，可進(jìn)行多序列、多參數(shù)、多方位的成像，并且無(wú)創(chuàng)，是臨床常用的檢查手段之一。當(dāng)通過(guò)X線片對(duì)外側(cè)間室的評(píng)估存在不確定時(shí)，很多術(shù)者會(huì)通過(guò)MRI對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。MRI能夠清楚的顯示軟骨厚度、有無(wú)磨損、剝脫以及損傷的部位[34]。目前MRI對(duì)軟骨的評(píng)價(jià)可采用Recht分級(jí)法[35]：0級(jí)，正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑，仍認(rèn)為是正常關(guān)節(jié)軟骨；Ⅰ級(jí)，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級(jí)，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；Ⅲ級(jí)，軟骨表面輪廓重度不規(guī)則，軟骨缺損深度深達(dá)全層厚度的50%以上，但未見(jiàn)完全剝脫；Ⅳ級(jí)，全層軟骨缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。根據(jù)MRI分級(jí)，Ⅱ級(jí)以上的外側(cè)間室軟骨不宜行UKA手術(shù)。Bachmann等[36]報(bào)道MRI診斷Ⅰ～Ⅳ級(jí)軟骨損傷的敏感度分別為14%、32%、94%和100%。MRI對(duì)外側(cè)間室軟骨的評(píng)估準(zhǔn)確性高、無(wú)創(chuàng)，而且還能同時(shí)檢查半月板和ACL，因此是UKA術(shù)前評(píng)估的理想方法。但是由于MRI存在費(fèi)用較高、不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者，因此臨床應(yīng)用其對(duì)外側(cè)間室進(jìn)行評(píng)估要少于X線片檢查。

3.4 關(guān)節(jié)鏡對(duì)外側(cè)間室軟骨形態(tài)學(xué)的評(píng)估

關(guān)節(jié)鏡檢查是在直視下觀測(cè)，直觀明了，并可記錄圖像，具有MRI無(wú)可替代的優(yōu)越性，是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡下可以清楚地看到外側(cè)間室股骨軟骨和脛骨軟骨的狀態(tài)，有無(wú)退變磨損以及嚴(yán)重程度，同時(shí)還可以直視下看到半月板有無(wú)損傷以及ACL的功能狀態(tài)，是對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行評(píng)估、決定能否進(jìn)行UKA的重要檢查方法。

利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)外側(cè)間室進(jìn)行評(píng)估也存在許多弊端：首先，對(duì)操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高；其次，關(guān)節(jié)鏡檢查視野較小，存在觀察盲區(qū)，影響了觀察的準(zhǔn)確性；再者，只能觀察關(guān)節(jié)軟骨的表面，而不能了解到關(guān)節(jié)軟骨的內(nèi)部情況；最后，關(guān)節(jié)鏡檢查是有創(chuàng)操作，且費(fèi)用高。因此，關(guān)節(jié)鏡檢查難以成為外側(cè)間室軟骨評(píng)估的常規(guī)手段，但是如果合并內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損不明確的情況，那么關(guān)節(jié)鏡仍不失為一種好的選擇。

3.5 術(shù)中觀察對(duì)外側(cè)間室軟骨形態(tài)學(xué)的評(píng)估

通過(guò)X線片檢查和MRI對(duì)外側(cè)間室軟骨狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性可達(dá)到90%以上[8]。然而最終判斷外側(cè)間室軟骨的狀態(tài)以及可否進(jìn)行UKA，是在手術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)時(shí)。即使是使用小切口進(jìn)行牛津UKA，也能看到股骨外側(cè)髁的大部分關(guān)節(jié)面，術(shù)中有時(shí)會(huì)見(jiàn)到輕微的軟骨表面剝脫和軟骨軟化，但這并不是UKA的禁忌證。如果見(jiàn)到負(fù)重面出現(xiàn)全層軟骨磨損，即使影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)，也不宜行UKA。另外，術(shù)中可能會(huì)見(jiàn)到外側(cè)股骨髁的內(nèi)側(cè)邊的軟骨出現(xiàn)磨損，軟骨下骨裸露，有的甚至達(dá)到1 cm的寬度，這種情況多見(jiàn)于明顯的內(nèi)翻膝患者，軟骨損傷原因是股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)與脛骨髁間棘撞擊[8,37]，但是這種軟骨損傷并不在外側(cè)間室負(fù)重面，而且在內(nèi)翻膝矯正后可以消失，因此Goodfellow等[8]認(rèn)為這種情況也不是UKA的手術(shù)禁忌證。

4 外側(cè)間室軟骨磨損之前的代謝變化

4.1 GAG含量與關(guān)節(jié)軟骨代謝

目前UKA的手術(shù)指征只對(duì)外側(cè)間室軟骨要求形態(tài)學(xué)上的完整，甚至輕微的軟骨表面剝脫和軟骨軟化都可以接受，即允許軟骨存在輕微的退變。因此，目前UKA術(shù)前并不會(huì)對(duì)外側(cè)間室軟骨進(jìn)行早期退變的評(píng)估。但是，很多研究表明，軟骨的早期退變和以后OA的進(jìn)展存在一定相關(guān)性，比如軟骨中GAG的含量[38]。GAG是反映軟骨早期代謝變化的重要指標(biāo)，它和關(guān)節(jié)軟骨的承重能力密切相關(guān)，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨退變時(shí)，軟骨基質(zhì)中的GAG丟失，組織的機(jī)械強(qiáng)度顯著降低，軟骨功能的完整性會(huì)受到破壞，軟骨容易出現(xiàn)磨損[39]。Owman等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，GAG含量下降、但X線片上沒(méi)有OA表現(xiàn)的人群中，6年以后出現(xiàn)明顯影像學(xué)OA表現(xiàn)的比例要明顯高于GAG含量正常的人群。Cunningham等[40]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，GAG含量較低的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行髖臼周圍截骨術(shù)后的早期失敗風(fēng)險(xiǎn)更高。因此GAG含量下降對(duì)術(shù)后早期OA的進(jìn)展具有重要的預(yù)測(cè)作用。

4.2 軟骨延遲增強(qiáng)磁共振成像（delayed gadoliniumenhanced MRI of cartilage，dGEMRIC）與GAG含量檢測(cè)

dGEMRIC是一種檢測(cè)軟骨中GAG含量的有效方法，借助增強(qiáng)劑釓噴酸葡胺（gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid,Gd-DTPA）的存在，dGEMRIC能獲得評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨中GAG含量分布狀況的T1Gd值，并繪制成相應(yīng)的T1圖像，特別適用于膝關(guān)節(jié)軟骨[41]。dGEMRIC檢測(cè)軟骨中GAG的原理在于軟骨基質(zhì)中GAG含有帶負(fù)電荷的羧基和硫酸基團(tuán)，根據(jù)同種電荷相互排斥原理，帶負(fù)電荷的Gd-DTPA2-在GAG豐富的部位受到排斥，而在GAG缺失的部位濃聚。同時(shí)，由于Gd-DTPA2-的存在會(huì)影響MRI的T1值，Gd-DTPA2-含量多的部位T1值較小，故T1值的大小與軟骨中GAG含量呈正比[42,43]。Williams等[44]研究31例OA患者發(fā)現(xiàn)，K/L分級(jí)Ⅱ級(jí)與Ⅳ級(jí)患者之間的T1Gd值存在明顯差異，而沒(méi)有關(guān)節(jié)間隙狹窄的K/LⅠ級(jí)患者與其余有關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者相比T1Gd值明顯較高，提示T1Gd值與OA嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Kim等[45]采用dGEMRIC技術(shù)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者早期OA的改變，發(fā)現(xiàn)T1值隨著影像學(xué)改變的逐漸加重而逐漸減少，而無(wú)癥狀且X線片檢查無(wú)明顯改變的患者T1值明顯高于其他患者，說(shuō)明dGEMRIC指數(shù)與患者軟骨病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Fleming等[46]通過(guò)dGEMRIC技術(shù)檢測(cè)ACL損傷患者與未損傷患者內(nèi)側(cè)間室軟骨的GAG含量，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在顯著差異，同時(shí)證明dGEMRIC技術(shù)能夠敏感的檢測(cè)GAG含量的變化。綜上，dGEMRIC是檢測(cè)關(guān)節(jié)軟骨中GAG含量的有效方法，準(zhǔn)確率高，適用于臨床研究軟骨早期退變。

綜上，外側(cè)間室軟骨在UKA中具有極其重要的地位，外側(cè)間室OA的進(jìn)展是UKA失敗的主要原因之一。UKA術(shù)前對(duì)外側(cè)間室軟骨的評(píng)估至關(guān)重要，關(guān)系到UKA的手術(shù)效果和最終結(jié)局。目前，UKA術(shù)前對(duì)外側(cè)間室軟骨的評(píng)估主要采用X線片和MRI等影像學(xué)檢查。X線片是通過(guò)間接的方法對(duì)軟骨的厚度進(jìn)行評(píng)價(jià)，敏感度和特異度均較高，臨床應(yīng)用也最為廣泛。超聲和MRI能夠?qū)ν鈧?cè)間室軟骨直接顯示，對(duì)軟骨形態(tài)的變化具有很高的敏感性和特異性，但是并不作為常規(guī)檢查手段。關(guān)節(jié)鏡是評(píng)價(jià)軟骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是有創(chuàng)操作，也不作為UKA術(shù)前的常規(guī)檢查。術(shù)中觀察是對(duì)外側(cè)間室軟骨的終極評(píng)估，也是決定是否進(jìn)行UKA的最終判斷。通過(guò)上述方法的一種或者聯(lián)合，UKA術(shù)前對(duì)外側(cè)間室軟骨的形態(tài)學(xué)評(píng)估可基本明確。但外側(cè)間室OA的進(jìn)展仍是現(xiàn)在UKA翻修的一個(gè)主要原因[18]，而上述方法都只是對(duì)外側(cè)間室軟骨的形態(tài)學(xué)進(jìn)行評(píng)估，并沒(méi)有對(duì)軟骨的早期退變進(jìn)行評(píng)價(jià)，考慮到軟骨代謝的變化與后期OA的進(jìn)展存在一定的相關(guān)性，UKA僅要求外側(cè)間室軟骨全層保留的指征是否足夠仍值得進(jìn)一步研究。