韓云毅 孫永青 趙大中 趙輝

（首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院國家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京 100073）

足底跖腱膜炎多與跖腱膜損傷、過勞有關(guān)，少數(shù)患者無明確原因。Morton神經(jīng)瘤又稱為跖間神經(jīng)瘤，是由趾總神經(jīng)受到刺激或壓迫等原因，以及神經(jīng)本身引起的一系列病理變化而引發(fā)疼痛等癥狀的綜合征[1]。兩者均為足底前跖痛的常見原因，由于兩者的常見發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)以及超聲表現(xiàn)不同，典型病例容易診斷及鑒別。但臨床上同時發(fā)病的病例國內(nèi)外文獻(xiàn)報道鮮見?，F(xiàn)報道1例足底跖腱膜炎合并Morton神經(jīng)瘤病例。

1 臨床資料

患者，女，79歲，主因“發(fā)現(xiàn)左足底腫物4個月余”入院?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)左足底腫物，約黃豆大小，觸之疼痛，無其他不適。之后腫物逐漸增大，行走時感左足底部不適、疼痛加重，并偶有向左足外側(cè)放射疼，推擠、按壓時疼痛明顯加重。病程中患者無明顯足底外傷史，無麻木、腫脹，無跛行。入院查體：左足底未見明顯皮膚隆起，左足底外側(cè)第1跖骨處皮下可觸及1個約1 cm×1 cm×1 cm腫物，質(zhì)韌、活動性差、表面光滑、觸痛明顯、無放射痛；左足趾背伸時可觸及一條索；左足底及足趾皮膚感覺無明顯異常。外院超聲檢查示左足底腱膜偏前部局限性增厚，呈低回聲，范圍尚清，形態(tài)較規(guī)則，血流信號較豐富長屈肌腱腫脹，可見少許異常血流信號。入院初步診斷為左足底跖腱膜炎。復(fù)查超聲檢查示左足下軟組織內(nèi)可見兩個低回聲結(jié)節(jié)，大小為1.1 cm×0.5 cm、1.0 cm×0.6 cm，邊界清，其內(nèi)未見明顯血流信號（圖1）。完善檢查后于局部麻醉下行手術(shù)治療，先以左足底第1跖骨病變處為中心，縱行切開，剝離與跖腱膜粘連的皮膚，長約5.0 cm，寬約1.0 cm，見跖腱膜變性增厚、攣縮，注意保護(hù)血管神經(jīng)束、長屈肌腱等組織，給予徹底松解并切除攣縮部分，屈伸趾無明顯受限；再于左足底近橫弓處做一縱行切口，長約1.5 cm，見跖腱膜變性增厚、攣縮，再次給予徹底松解并切除攣縮部分。術(shù)中切除組織送病理檢查，結(jié)果示瘤樣增生的纖維結(jié)締組織和部分退變的、錯構(gòu)瘤樣的神經(jīng)成分，符合Morton神經(jīng)瘤（圖2）。術(shù)后隨訪6個月，患者左足底疼痛較術(shù)前明顯減輕，治療效果滿意。

2 討論

2.1 Morton神經(jīng)瘤

Morton神經(jīng)瘤又稱為跖間神經(jīng)瘤，是常見的跖骨痛的病因，病變常位于第3、4跖骨間，是由趾總神經(jīng)受到刺激或壓迫等原因，以及神經(jīng)本身引起的一系列病理變化而引發(fā)疼痛等癥狀的綜合征[1]。該病明顯好發(fā)于女性，男女比例約1:4[2]，平均年齡50歲[3]，雙側(cè)同時出現(xiàn)病變占21%，病變多位于第3、4跖骨間（約66%），其次為第2、3跖骨間（約32%）和第4、5跖骨間（約2%）[3]，單側(cè)多發(fā)病變者罕見[4]。目前病因尚不完全明確，慢性牽拉損傷和跖骨間挫傷所致炎性因子的慢性刺激、跖骨深橫韌帶的壓迫以及神經(jīng)缺血為常見原因[5]。疼痛為Morton神經(jīng)瘤的最常見癥狀，多表現(xiàn)為沿著足底的尖銳、燒灼樣疼痛，通常出現(xiàn)在第3、4跖趾關(guān)節(jié)周圍，可放射至趾尖，疼痛劇烈者可出現(xiàn)足趾的運(yùn)動功能障礙。穿著尖頭鞋或高跟鞋可加重疼痛，揉捏按摩足底可緩解疼痛。臨床檢查可有跖骨間壓痛，增大壓力可誘發(fā)急性疼痛，并可發(fā)現(xiàn)局部腫物。若Mulder征（橫足擠壓征）陽性，即用手橫向擠壓跖骨后出現(xiàn)痛性和可觸及的彈響感，則支持Morton神經(jīng)瘤的診斷，該試驗(yàn)敏感性高達(dá)94%～98%[6-9]。Morton神經(jīng)瘤常表現(xiàn)為跖骨深橫韌帶以遠(yuǎn)跖間神經(jīng)的膨大性改變。肉眼可見Morton神經(jīng)瘤呈梭形、晶瑩的由白漸黃、質(zhì)地偏軟；鏡下常表現(xiàn)為神經(jīng)退化，神經(jīng)外膜和血管內(nèi)皮的玻璃樣改變和神經(jīng)周圍纖維化[10,11]。

圖1 超聲檢查示左側(cè)足下軟組織內(nèi)可見可見兩個低回聲結(jié)節(jié)，大小為1.1 cm×0.5 cm、1.0 cm×0.6 cm，邊界清，其內(nèi)未見明顯血流信號

圖2 術(shù)中病例檢查結(jié)果示瘤樣增生的纖維結(jié)締組織和部分退變的、錯構(gòu)瘤樣的神經(jīng)成分，符合Morton神經(jīng)瘤

Morton神經(jīng)瘤的治療一般先采用保守治療，包括穿矯形鞋，局部注射類固醇、A型肉毒毒素或酒精[12]。類固醇注射治療對于病變較小者的長期效果較好[13]。還可采用射頻、體外超聲、激光治療等[14]。保守治療效果不佳或患者依從性差時可采用手術(shù)治療，包括神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)松解術(shù)，可通過背側(cè)或足底入路進(jìn)行，入路選擇尚無定論[15]。

2.2 足底跖腱膜炎

足底跖腱膜炎常與跖腱膜損失、過勞有關(guān)，少數(shù)患者無明確原因。癥狀常表現(xiàn)為前跖部或中跖部的持續(xù)性鈍痛，站立行走、活動后疼痛加重，休息、按摩理療后可緩解。跖腱膜反復(fù)微損傷無菌性炎癥刺激后可形成痛性結(jié)節(jié)。查體時局部可有壓痛，足背伸可誘發(fā)疼痛，慢性足底跖腱膜炎患者可觸及痛性結(jié)節(jié)或條索。治療方面，足底跖腱膜炎的保守治療可局部注射類固醇、A型肉毒毒素，沖擊波治療，中醫(yī)針刀治療，手術(shù)可行跖腱膜松解術(shù)。

2.3 兩者的關(guān)系

上述兩種疾病的常見發(fā)病部位、癥狀和查體有很大不同，可以較容易地通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。而且兩者在超聲檢查中也有不同表現(xiàn)：Morton神經(jīng)瘤的超聲檢查多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊界清晰，多單發(fā)，內(nèi)部回聲以低回聲為主，不伴有后方回聲增強(qiáng)，橫向擠壓瘤體時低回聲結(jié)節(jié)可上下移動，瘤體內(nèi)血流信號增加[16]；足底跖腱膜炎由于局部長期慢性炎癥刺激，筋膜組織水腫，其筋膜厚度增加，超聲檢查表現(xiàn)為患側(cè)足底筋膜厚度顯著大于健側(cè)，厚度超過4～5 mm、回聲減低，周圍滲出水腫，急性期可探及血流信號[17]。

本例患者以足底痛性腫物入院，臨床表現(xiàn)上傾向診斷為Morton神經(jīng)瘤，外院超聲檢查示增厚的跖腱膜，本次入院超聲檢查示低回聲結(jié)節(jié)。術(shù)中所見兩處腫物均為跖腱膜局部變形增厚、攣縮。由于缺乏對Morton神經(jīng)瘤的認(rèn)識，臨床上足底跖腱膜炎和Morton神經(jīng)瘤同時發(fā)病的報道鮮見，故最初臨床診斷并未考慮Morton神經(jīng)瘤，而最終病理結(jié)果示瘤樣增生的纖維結(jié)締組織和部分退變的、錯構(gòu)瘤樣的神經(jīng)成分，考慮切除的腫物中即有纖維結(jié)締組織，又有退化變性的神經(jīng)組織，為長期足底牽拉損傷和炎性因子的反復(fù)刺激所致。

綜上，足底跖腱膜炎和Morton神經(jīng)瘤都是足底前跖痛的常見原因。典型的足底跖腱膜炎和Morton神經(jīng)瘤的疼痛位置和性質(zhì)以及表現(xiàn)均有所不同，通過認(rèn)真查體可得出診斷，必要時可輔助超聲檢查予以鑒別。由于兩種疾病的發(fā)病原因均為長期慢性損傷、炎性刺激所致，當(dāng)患者以痛性結(jié)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)，疼痛位置和性質(zhì)不確定時，應(yīng)考慮兩種疾病同時發(fā)病的可能。