李宗原 石波 唐詩添 黃俊琪 謝明銳 劉剛

（綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川綿陽 621000）

隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對手術(shù)效果的要求也越來越高，對手術(shù)切口也更加關(guān)注。切口瘢痕可以影響患者的生活質(zhì)量[1]，最佳的切口縫合應(yīng)盡可能避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)減少切口瘢痕的產(chǎn)生[2,3]。

皮內(nèi)縫合技術(shù)已廣泛用于婦產(chǎn)科手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等，但因關(guān)節(jié)活動時(shí)切口張力明顯增大，其在骨科手術(shù)，尤其大關(guān)節(jié)切口中的應(yīng)用一直處于滯后狀態(tài)。為了達(dá)到術(shù)后切口美觀以及能對抗關(guān)節(jié)活動高張力的目的，本研究采用間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法閉合髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切口，取得滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)僵直行髖關(guān)節(jié)置換；②因膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需行髖或（和）膝關(guān)節(jié)置換；④患者依從性較好；⑤年齡為70～90歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用激素致皮膚菲薄者；②體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2者；③術(shù)后隨訪資料不完善者。

1.2 一般資料

選取2017年3月至2017年8月收治的73例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為連續(xù)縫合組，手術(shù)切口行間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合：男39例，女34例；年齡40～87歲，平均（68.5±8.7）歲；其中糖尿病患者9例。髖41例，膝32例，其中7例行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，共80個(gè)切口（髖后側(cè)入路切口48個(gè)，膝正中切口32個(gè)），切口長度7.3～18.0 cm，平均（12.1±2.8）cm。疾病種類：股骨頭壞死22例（27個(gè)切口），髖關(guān)節(jié)炎9例（10個(gè)切口），髖臼發(fā)育不良4例（5個(gè)切口），股骨頸骨折6例；膝關(guān)節(jié)炎31例，膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例。

選取2016年9月至2017年2月收治的65例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為間斷縫合組，手術(shù)切口行傳統(tǒng)間斷縫合：男36例，女29例；年齡42～88歲，平均（68.9±11.2）歲；其中糖尿病患者7例。髖37例，膝28例，其中5例患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，1例患者間隔1周行左、右膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，共71個(gè)切口（髖后側(cè)入路切口42個(gè)，膝正中切口29個(gè)），切口長度7.2～18.1 cm，平均（12.2±2.9）cm。疾病種類：股骨頭壞死19例（23個(gè)切口），髖關(guān)節(jié)炎7例（8個(gè)切口），髖臼發(fā)育不良3例（4個(gè)切口），股骨頸骨折8例；膝關(guān)節(jié)炎26例，膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎2例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)創(chuàng)面深層縫合處理：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體放置后，于切口旁戳孔置管引流，選用2-0可吸收縫線（VICRYL Plus，強(qiáng)生公司）間斷縫合肌肉及筋膜層，注意要交叉拉線打結(jié)，杜絕滑結(jié)，注意消除死腔。引流管作縫線固定，拔出引流管后，縫線可促進(jìn)引流口縮小閉合，可于術(shù)后5～7 d拆除固定縫線。

間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法：選取2-0可吸收倒刺縫線（Stratafix Spiral，強(qiáng)生公司），連續(xù)縫合皮下脂肪層，因脂肪韌性差，縫合時(shí)需縫合部分筋膜以減少縫線對脂肪的切割，間距1.5～2.0 cm，脂肪層縫合完畢后反折作皮內(nèi)連續(xù)縫合，從一側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針、出針，然后再從對側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針、出針，如此反復(fù)前進(jìn)縫合，間距1.5～2.0 cm（圖1A、C）。連續(xù)縫合完畢后，檢查切口對合張力，于張力小處進(jìn)行間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)縫合，使用2-0可吸收縫線（VICRYL Plus，強(qiáng)生公司），作3～4針，間距3.0～4.0 cm。大范圍活動關(guān)節(jié)檢查切口縫合穩(wěn)定性（圖1B、C）。

傳統(tǒng)間斷縫合法：使用2-0可吸收縫線（VICRYL Plus，強(qiáng)生公司）分層間斷縫合脂肪層及皮膚，間距1.2～1.5 cm。

1.4 術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練

兩組患者均于術(shù)后1～2 d拔出引流管，鼓勵(lì)患者行關(guān)節(jié)主被動屈伸訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)使用持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)（continuous passive motion,CPM）作關(guān)節(jié)持續(xù)松動訓(xùn)練，兩組患者均于術(shù)后2～3 d下地扶拐行走。出院前膝關(guān)節(jié)活動范圍至少達(dá)到伸直-5°，屈曲90°。

1.5 觀察指標(biāo)

皮膚和脂肪層縫合時(shí)間、切口愈合情況（出院時(shí)及末次隨訪時(shí)）、術(shù)后住院日、出院時(shí)切口疼痛評分、膝關(guān)節(jié)屈伸角度（因髖關(guān)節(jié)極度屈伸時(shí)脫位可能性大，故未觀察髖關(guān)節(jié)極限活動范圍）以及患者滿意度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）讓患者評估切口疼痛及對切口的滿意度[4]，分值為0～10分。

圖1 間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合方法示意圖

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

連續(xù)縫合組患者術(shù)后隨訪6～11個(gè)月，平均（8.2±1.5）個(gè)月；間斷縫合組患者術(shù)后隨訪6～11個(gè)月，平均（7.8±1.6）個(gè)月。兩組患者術(shù)后均2～3 d換藥1次，連續(xù)縫合組患者換藥至術(shù)后8～9 d；間斷縫合組患者換藥至術(shù)后13～16 d。

連續(xù)縫合組80個(gè)切口均甲級愈合。6個(gè)切口（4個(gè)膝+2個(gè)髖）術(shù)后3～4 d開始出現(xiàn)切口及周圍輕度紅腫、疼痛，適度擠壓擠出液化脂肪后癥狀消退；3個(gè)切口（1個(gè)膝+2個(gè)髖）出現(xiàn)切口小部分表皮發(fā)黑，寬度平均3.2 mm，隨訪1個(gè)月后被新生表皮替代；2個(gè)切口（2個(gè)膝）術(shù)后第2日換藥發(fā)現(xiàn)小范圍皮緣翻開，經(jīng)敷料加壓包扎閉合，術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動，無切口裂開，無切口感染。80個(gè)切口未見縫線過敏反應(yīng)。末次隨訪時(shí)76個(gè)切口愈合平整、表面光滑，4個(gè)切口（3個(gè)膝+1個(gè)髖）出現(xiàn)瘢痕增生，寬度平均3.7 mm（圖2A）。

間斷縫合組71個(gè)切口，除4個(gè)為乙級愈合外，67個(gè)切口均甲級愈合。8個(gè)切口（3個(gè)膝+5個(gè)髖）出現(xiàn)縫線進(jìn)出皮膚處發(fā)紅，切口愈合拆線后好轉(zhuǎn)，其中7個(gè)切口出現(xiàn)切口及周圍輕度紅腫、疼痛，擠出較多液化脂肪后癥狀消退；4個(gè)切口（3個(gè)膝+1個(gè)髖）出現(xiàn)切口小部分皮緣壞死，寬度平均3.7 mm，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)愈合；4個(gè)切口（1個(gè)膝+3個(gè)髖）術(shù)后第2～3日換藥發(fā)現(xiàn)小范圍皮緣張開，經(jīng)敷料加壓包扎及換藥后閉合。末次隨訪時(shí)63個(gè)切口愈合平整、表面光滑，8個(gè)切口（5個(gè)膝+3個(gè)髖）出現(xiàn)瘢痕增生，寬度平均5.2 mm（圖2B）。

連續(xù)縫合組皮膚和脂肪層的平均縫合時(shí)間為（6.1±0.9）min，出院時(shí)切口疼痛評分（1.3±1.3）分，膝關(guān)節(jié)伸直1.0°±2.0°，屈曲102.0°±12.2°，患者對切口滿意度（9.0±0.9）分。間斷縫合組皮膚和脂肪層的平均縫合時(shí)間為（13.7±2.5）min，出院時(shí)切口疼痛評分（1.3±1.2）分，膝關(guān)節(jié)伸直0.6°±2.5°，屈曲103.8°±13.2°，患者對切口滿意度（6.4±1.6）分。兩組患者皮膚和脂肪層的平均縫合時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），連續(xù)縫合組患者對切口縫合滿意度明顯高于間斷縫合組（P＜0.05）；出院時(shí)兩組在切口疼痛評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表1。

圖2 兩種縫合方法處理傷口拆線時(shí)的大體像

表1 兩組的縫合時(shí)間、術(shù)后住院日、切口疼痛及切口滿意度比較（±s）

表1 兩組的縫合時(shí)間、術(shù)后住院日、切口疼痛及切口滿意度比較（±s）

3 討論

3.1 切口縫合的方法

骨科手術(shù)切口的縫合，目前絕大多數(shù)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)間斷縫合法分層縫合皮膚、皮下脂肪，對脂肪層及皮膚表面干擾較大，術(shù)后易出現(xiàn)脂肪液化，皮下硬結(jié)，外觀呈“蜈蚣狀”，瘢痕重，異物感強(qiáng)[5,6]。

其他的縫合方法，如皮膚縫合器縫合皮膚、蝶型膠布或生物膠粘合皮膚、絲線或尼龍線連續(xù)皮內(nèi)縫合。皮膚縫合器縫合皮膚的術(shù)后外觀差，拆除時(shí)疼痛較明顯；骨科術(shù)后一般會進(jìn)行抗凝治療，肢體有活動需求，蝶型膠布或生物膠粘合皮膚的切口常發(fā)生滲血、滲液，造成切口松動或裂開，且引流不暢易導(dǎo)致感染發(fā)生；絲線、尼龍線行連續(xù)皮內(nèi)縫合需要拆線，如不拆除可能造成異物反應(yīng)，線結(jié)也容易引起異物反應(yīng)。為減少瘢痕增生，采用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合是皮膚縫合的一大改進(jìn)，可避免縫線外露，有效解決手術(shù)部位瘢痕問題[7-10]。

3.2 關(guān)節(jié)手術(shù)切口縫合的特點(diǎn)及方法

骨科肢體手術(shù)，尤其大關(guān)節(jié)手術(shù)后活動關(guān)節(jié)時(shí)，切口需承受較大的牽拉力量，普通可吸收縫線并不能提供可靠的抗張性能，對于切口裂開的畏懼是目前骨科皮內(nèi)縫合開展滯后的最主要原因。本研究為了加強(qiáng)縫合的可靠性采用可吸收的倒刺縫線，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在不同部位使用不同的力量拉緊縫線，利用倒刺保持皮緣對合壓力，壓力可調(diào)，較均勻分布于真皮層內(nèi)，縫合結(jié)束時(shí)將線尾穿過一段較長的真皮，起到很好的收緊作用，可代替打結(jié)，不易松脫、移位[11]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)切口縫合后的抗張力性能，對切口行間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)縫合，既能彌補(bǔ)連續(xù)縫合時(shí)部分切口的壓力不足，又能牢靠加強(qiáng)切口的抗張力性能。

縫合時(shí)采取2-0可吸收倒刺線大間距穿過真皮層，間距1.5～2.0 cm，進(jìn)出針之間存在類似間斷縫合的潛在縫隙，便于術(shù)后皮下液化脂肪及淤血的流出。本研究數(shù)據(jù)顯示間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法和傳統(tǒng)間斷縫合法在切口疼痛評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也就是說皮內(nèi)縫線不會加重切口疼痛，也不會影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。皮下組織需盡量仔細(xì)縫合，尤其切口兩側(cè)需耐心縫合，以消除死腔，降低積液和感染的發(fā)生可能，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有感染及脂肪液化表現(xiàn)時(shí)，要積極引流，加強(qiáng)換藥及理療。

目前部分學(xué)者主張婦產(chǎn)科手術(shù)及甲狀腺手術(shù)縫合時(shí)不縫合皮下脂肪層[12]，原因是減少脂肪層線結(jié)反應(yīng)，然而關(guān)節(jié)術(shù)后活動范圍大，不縫合脂肪層會導(dǎo)致脂肪間隙大量積液及血腫形成，本研究采用可吸收倒刺線連續(xù)縫合脂肪層，因脂肪韌性差，縫合時(shí)需縫合部分筋膜以減少縫線對脂肪的切割，連續(xù)縫合避免多個(gè)線結(jié)及打結(jié)時(shí)對脂肪組織的切割，縫合后壓力較均勻，不僅避免線結(jié)反應(yīng)，而且有效避免積液和血腫的形成[13]，減少了切口脂肪液化及感染的機(jī)會[14,15]。脂肪層縫合后用同一根可吸收倒刺縫線作皮內(nèi)縫合，由于無需對脂肪層及皮膚層打結(jié)，有效簡化了操作步驟[16]，皮膚和脂肪層縫合時(shí)間時(shí)間較傳統(tǒng)間斷縫合時(shí)間明顯縮短[17]，術(shù)后不用拆線、康復(fù)快[18]。

3.3 可吸收縫合材料

2-0可吸收倒刺縫線具有優(yōu)良的強(qiáng)度和韌性，抗拉強(qiáng)度大，對傷口的支持力時(shí)間長。其具有良好的物理機(jī)械強(qiáng)度、化學(xué)穩(wěn)定性、生物相容性和安全性，是醫(yī)用縫線材料領(lǐng)域的新產(chǎn)品。

3.4 間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法的注意事項(xiàng)

間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法在實(shí)際操作中有幾個(gè)細(xì)節(jié)需注意：①縫合膝關(guān)節(jié)切口時(shí)，將膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位，術(shù)后屈曲鍛煉時(shí)縫線張力可有效降低；②膝前皮膚較薄的切口或髖關(guān)節(jié)切口可選用較細(xì)的縫線，縫線不宜拉得過緊，以降低術(shù)后縫線帶來的不適感；③準(zhǔn)確對合有利于恢復(fù)皮膚表面的光整性；④脂肪韌性差，縫合脂肪時(shí)連帶部分筋膜可明顯減少縫線對脂肪的切割。

傳統(tǒng)間斷縫合拆線后，瘢痕會在張力下逐漸增寬，而該倒刺縫線的支撐時(shí)間為60 d，吸收時(shí)間120～180 d，可以對皮緣起到持久的作用[16]。術(shù)后60 d時(shí)，間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合切口張力明顯減小，瘢痕也已達(dá)到足夠的強(qiáng)度，此后瘢痕增寬的程度很小，經(jīng)過6～8個(gè)月的隨訪，患者對切口的滿意度明顯高于傳統(tǒng)間斷縫合。

綜上，間斷加強(qiáng)的連續(xù)皮內(nèi)縫合法用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切口穩(wěn)定、可靠、抗張力強(qiáng)，有效縮短了縫合時(shí)間，為髖、膝置換術(shù)后切口縫合提供了一種選擇。