孫明華，蓋玉娟，董華敏

（1．青島市市立醫(yī)院急診科，山東 青島 266000；2．青島市市立醫(yī)院呼吸科，山東 青島 266000）

目前，臨床上腦卒中患者的康復(fù)側(cè)重于住院期間，但是患者病情穩(wěn)定后的肢體功能以及其他功能恢復(fù)需要出院后進(jìn)行后續(xù)康復(fù)護(hù)理，因此，為出院后的腦卒中偏癱患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理對(duì)其預(yù)后具有促進(jìn)作用。有學(xué)者提出，延續(xù)性護(hù)理主要通過(guò)直接、間接方式對(duì)出院患者進(jìn)行持續(xù)性的動(dòng)態(tài)護(hù)理，預(yù)防患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸提高患者的生活自理能力。

1 延伸護(hù)理的概念及內(nèi)涵

延伸護(hù)理（continuity of care）是一種新時(shí)期下全新護(hù)理模式，它主要服務(wù)的人群為出院沒有做好充足準(zhǔn)備的病人以及需要繼續(xù)在院外進(jìn)行照顧的患者等，通過(guò)進(jìn)行全方位的護(hù)理指導(dǎo)或開展行之有效的護(hù)理活動(dòng)而進(jìn)行的護(hù)理工作。

延伸護(hù)理實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院至家庭的一種過(guò)渡，它基于院方制定的轉(zhuǎn)診、出院規(guī)劃、護(hù)理型基礎(chǔ)工作等，來(lái)對(duì)患者進(jìn)行照顧及隨訪的過(guò)程[2]。在整個(gè)過(guò)程中，它采用了無(wú)縫銜接的方式，搭建了與患者之間的良好互動(dòng)平臺(tái)，發(fā)揮著舉足輕重的關(guān)鍵效應(yīng)[3]?；趪?guó)內(nèi)外研究綜述可知，延續(xù)護(hù)理具有信息的可持續(xù)性、管理的可持續(xù)性及關(guān)系連接的可持續(xù)性等三個(gè)維度的特性[4]。

2 延伸護(hù)理對(duì)腦卒中患者的重要性分析

基于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的調(diào)研數(shù)據(jù)分析可知，目前腦卒在我國(guó)的發(fā)病概率是每十萬(wàn)人中約為120-220人。根據(jù)后續(xù)隨訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)基本所有患者均患有不同程度的后遺癥，主要功能障礙聚焦于語(yǔ)言認(rèn)知、神經(jīng)感知、運(yùn)動(dòng)功能等多個(gè)層面，因此要求患者在出院后需要接受進(jìn)一步的康復(fù)性治療。由于大部分患者缺乏持續(xù)有效的康復(fù)性訓(xùn)練，導(dǎo)致最佳時(shí)機(jī)的延誤，為此，強(qiáng)化家庭康復(fù)教育，提升社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)教育水平顯得至關(guān)重要[6]。

3 延伸護(hù)理在腦卒中的應(yīng)用策略

延伸性護(hù)理干預(yù)的具體內(nèi)容體現(xiàn)在四個(gè)維度。

（1）患者出院前一周，護(hù)理小組可為家屬和患者開展疾病相關(guān)知識(shí)講座，告知腦卒中偏癱患者預(yù)防壓瘡等的護(hù)理措施，并開展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。

（2）患者出院前三天，延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組對(duì)將要出院的患者進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)心理、生理、環(huán)境等方面進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行知識(shí)指導(dǎo)，此環(huán)節(jié)的設(shè)置具有重要意義。

（3）患者出院后第一周需要由小組內(nèi)成員與患者進(jìn)行聯(lián)系，全面了解患者的康復(fù)情況，由護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)，具體包含肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、拄拐和輪椅的使用技巧，站立、如廁等相關(guān)技巧。從第二周開始，每周需要進(jìn)行兩次回訪。

（4）患者出院后第四周，由延續(xù)性護(hù)理小組成員進(jìn)行家庭訪視，對(duì)工作進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，每月進(jìn)行一次家庭訪視，以便及時(shí)了解患者康復(fù)情況，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)[5]。

基于調(diào)研分析，得出延伸護(hù)理的主要應(yīng)對(duì)策略呈現(xiàn)在三個(gè)層面：

①出院計(jì)劃模式：它首先需要有主治醫(yī)師、職業(yè)護(hù)理師、專職護(hù)士等組成專業(yè)化醫(yī)療小組，通過(guò)臨床實(shí)踐觀察來(lái)發(fā)現(xiàn)患者潛在的一些問題，并以此為切入點(diǎn)，制定與患者相互匹配的康復(fù)性護(hù)理的方案，并采用循序漸進(jìn)的方式，設(shè)置短期及長(zhǎng)期運(yùn)維目標(biāo)來(lái)跟蹤患者的康復(fù)狀況。在方案設(shè)計(jì)中，團(tuán)隊(duì)采用分階段的治療方案，首先在病情爆發(fā)至治療穩(wěn)定后為第一環(huán)節(jié)；在患者治療中為第二環(huán)節(jié)，確定患者出院后的治療康復(fù)規(guī)劃，對(duì)患者提供一定的目標(biāo)需求；在患者出院后為第三個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)，此時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行耐心教育，建立無(wú)縫溝通的搭建平臺(tái)，增強(qiáng)護(hù)理效果。

②個(gè)案管理模式：它主要基于患者自身所潛在的諸多風(fēng)險(xiǎn)因素及患者家庭環(huán)境的綜合影響，來(lái)對(duì)患者展開全面分析，多個(gè)運(yùn)行小組根據(jù)反饋的綜合評(píng)估效果，來(lái)展開專業(yè)匹配方案的制定，確定需要護(hù)理的主要內(nèi)容選項(xiàng)，并在患者住院期間來(lái)對(duì)患者家屬進(jìn)行及時(shí)有效的教育，使其掌握科學(xué)的操作流程，從而實(shí)現(xiàn)一種良性的自我管理。

③多元化拓展服務(wù)：針對(duì)于腦卒病而言，國(guó)外對(duì)此具有相對(duì)成熟的管理運(yùn)維經(jīng)驗(yàn)，其中卒中單元是一種經(jīng)典模式，主要是由職業(yè)治療師、主治醫(yī)師、專職護(hù)士、社會(huì)工作者、語(yǔ)言專家等多角色共同組成。在團(tuán)隊(duì)中，每個(gè)角色負(fù)責(zé)不同的職責(zé)，其中專職護(hù)士主要肩負(fù)對(duì)患者家屬的康復(fù)知識(shí)教育及患者住院期間的護(hù)理型工作，積極配合心理治療師、主治醫(yī)師來(lái)展開系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)；康復(fù)師主要負(fù)責(zé)對(duì)患者肢體、神經(jīng)等展開康復(fù)性訓(xùn)練，制定訓(xùn)練方案；社會(huì)醫(yī)院的護(hù)士則主要負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練效果的跟蹤回訪等工作；心理咨詢師主要負(fù)責(zé)制定與腦卒患者相互匹配的治療性方案。卒中單元的設(shè)置可有效縮短住院時(shí)間，降低住院過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，保障康復(fù)性的訓(xùn)練效果，在臨床實(shí)踐中得到了驗(yàn)證。

4 結(jié) 論

延續(xù)護(hù)理能夠有效地提高腦卒患者日常生活能力、平衡功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能，從而改善患者的日常生活質(zhì)量。但是延伸護(hù)理還存在很多困難與挑戰(zhàn)。如轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，護(hù)理人員不足，護(hù)士的專業(yè)技能沒有得到發(fā)揮等，有待進(jìn)一步研究。