盧炳肖 周振魏 陳海秋

(廣西貴港市覃塘人民醫(yī)院骨二科 ， 廣西 貴港 537121 )

肱骨踝上骨折是臨床上較為常見的骨折類型，在兒童群體中的發(fā)生率非常高，兒童肱骨髁上骨折約占兒童骨折的3%-18%，兒童出現(xiàn)肱骨髁上骨折后，如不接受及時的治療，或者治療不當很可能會引起缺血性痙攣、肘部畸形或者關(guān)節(jié)功能障礙等，對兒童的身體健康和生長發(fā)育都會帶來很大的不良影響。我院采取徒手復位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)對兒童肱骨髁上骨折進行治療，取得了較好的治療效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2012年1月-2018年1月我院收治的43例兒童肱骨髁上骨折患者，包括男25例，女18例；年齡4-13歲，平均為(7.6±1.3)歲。跑步摔傷的患兒有20例，騎車摔傷的患兒有15例，高處墜落摔傷的患兒有8例，骨折Gartland分型：Ⅱ型患兒16例，Ⅲ型患兒27例?；純菏軅辆驮\時間為1小時-2天，平均(12.8±2.5)小時。排除開放性骨折、多發(fā)性骨折及伴有血管神經(jīng)損傷的病例。

2 方法：對于入院時間未超過6小時的患兒，以及腫脹不明顯的患兒，在入院時即對患兒進行急診手術(shù)。如果患兒在入院時已出現(xiàn)明顯的腫脹，需要先使用石膏托外固定對患兒的患肢進行制動，對患兒進行消腫治療，等到患兒患肢的水腫消退之后再對患兒進行手術(shù)。

3 療效評定標準：根據(jù)Flynn等[1]肘關(guān)節(jié)評定標準對本次治療效果進行評價，優(yōu)：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失 0°-5°，運動丟失 0°-5°；良：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失 5°-10°，運動丟失 5°-10°；一般：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失 10°-15°，運動丟失 10°-15°；差：患兒肘關(guān)節(jié)的提攜角丟失>15°，運動丟失>15°。

4 結(jié)果：治療完成后，對所有患兒進行6-12個月的隨訪，平均隨訪時間為(9.5±2.0)個月。所有患兒的骨折全部愈合，肱骨遠端形態(tài)基本恢復。沒有患兒出現(xiàn)針道感染、肘內(nèi)翻畸形等術(shù)后并發(fā)癥。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎，1例患兒出現(xiàn)遲發(fā)型尺神經(jīng)麻痹，主要原因為克氏針折彎后疤痕粘連壓迫，為患兒取出克氏針后，患兒的粘連松解，對患兒進行2周的觀察之后恢復至正常狀態(tài)。本次治療效果為優(yōu)的患兒有29例，所占比例為67.44%，治療效果為良的患兒有10例，所占比例為23.26%，治療效果為一般的患兒有4例，所占比例為9.30%，治療效果為差的患兒有0例，所占比例為0，治療總優(yōu)良率為90.70%。

討 論

兒童肱骨髁上骨折一般由間接暴力所引起，兒童的肘部關(guān)節(jié)在伸直或者半屈曲位時跌倒手掌著地，地面的反作用力經(jīng)手張和前臂傳導到肘部，會在其肱骨踝上形成剪力導致骨折，如果兒童在跌倒時，還受到側(cè)方暴力的影響，會使兒童出現(xiàn)骨折尺偏、橈偏或者骨折旋轉(zhuǎn)移位。在對兒童肱骨髁上骨折進行復位時，要盡早對患兒進行手術(shù)，提升對患兒的治療效果。

1術(shù)前評估及準備：首先對患兒骨折的移位進行準確評估，對患兒的患肢進行X線檢查，利用X線能夠方便的對患兒骨折端前后的移位以及側(cè)方移位進行判斷，但是對于肱骨遠端骨折合并旋轉(zhuǎn)移位的患兒進行判斷較為困難，尤其是對患兒骨折的內(nèi)旋還是外旋判斷較為困難。在有必要的情況下，可對患兒進行肘關(guān)節(jié)CT平掃+骨三維重建檢查。對于出現(xiàn)骨折移位的患兒，在旋轉(zhuǎn)移位沒有出現(xiàn)在正側(cè)位 X 線片上的情況下，遠近端的橫徑是相等的；如果患兒出現(xiàn)了旋轉(zhuǎn)移位，無論是內(nèi)旋移位還是外旋移位，骨折兩端的橫徑都不會相等[2]。當患兒的遠折端骨折出現(xiàn)內(nèi)旋時，正位X線片檢查會顯示鷹嘴窩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)密度較高，清楚可見，肱骨小頭居中，尺橈骨近端重疊；側(cè)位X線片會顯示肱骨小頭偏前，尺橈骨近端重疊較少。當患兒出現(xiàn)遠折端外旋時，正位 X 線片示鷹嘴窩外側(cè)皮質(zhì)密度較高，清楚可見，甚至呈“X”形，肱骨小頭明顯偏外，尺橈骨近端分離；側(cè)位 X 線片示肱骨小頭偏后，尺橈骨近端重疊較多。對患兒的骨折類型進行準確的診斷之后，需要選擇合適的手術(shù)時機，對于急診入院的患兒，在骨折時間不超過6小時、患肢腫脹不明顯的情況下，可考慮對患兒進行急診手術(shù)。如果患兒在入院時患肢已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的腫脹，可以先使用石膏對患兒的患肢進行臨時外固定制動5-7天，必要時可適當使用脫水劑；一般建議石膏托固定角度為屈肘120°左右，如屈肘<90°容易引起肘關(guān)節(jié)靜脈回流障礙，腫脹消退不易，且易并發(fā)肘部張力性水泡，甚至并發(fā)Volkmann 缺血性攣縮，需引起注意。

2 徒手復位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)：在使用徒手復位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)對兒童肱骨髁上骨折進行治療時，手法復位是對患兒進行治療的關(guān)鍵所在，滿意的復位可以最大限度的減少畸形的發(fā)生。在對患兒進行手術(shù)時，應(yīng)遵循“寧橈勿尺，寧橈外旋勿尺內(nèi)旋”的原則。手術(shù)開始時對患兒進行半屈肘位牽引，持續(xù)的牽引能夠使肌肉松弛后解決重疊移位的問題，然后矯正骨折的旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。在對尺偏型骨折患兒進行治療時，由于患兒常伴有遠折端內(nèi)旋，所以需要加大前臂的旋后角度對患兒進行矯正。有部分學者認為[3]，在對髁上骨折復位可否接受進行判斷時，要觀察遠折端有無前后與側(cè)向傾斜，恢復對線比對位重要。如果術(shù)后出現(xiàn)對位不良可以通過骨膜的再生功能進行重新塑形。在手法復位過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)復位困難或者復位后再移位的現(xiàn)象，在對患兒進行手法維持復位的同時，可以使用1.5-2.0MM的克氏針先從外上髁穿刺進針進行臨時固定，維持復位后狀態(tài)，在C臂機下證實骨折復位良好之后，再從內(nèi)上髁交叉打入第2枚克氏針；如果骨折復位不良，可適當退出克氏針，剛好進入斷端時，再利用克氏針撬撥引導復位[4]。在利用克氏針對患兒進行治療時，由于兒童肱骨遠端骨質(zhì)菲薄，近折端的肱骨干細小，經(jīng)皮穿針難度較大，可以用手指做導向經(jīng)肱骨外髁進針，這樣能夠大大提升穿針的準確性。肱骨內(nèi)上髁進針固定容易引起尺神經(jīng)的損傷，拇指捫及尺神經(jīng)將其推向后方，以便安全進針。在對患兒進行手術(shù)的過程中，如果患兒出現(xiàn)尺神經(jīng)刺激癥狀，應(yīng)及時拔除克氏針并進行重新定位。