欽曉英 朱薇 項(xiàng)小燕 陳立姣

作者單位：310014浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，并將導(dǎo)管末端送達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管［1］。20 世紀(jì)90 年代初在美國(guó)開(kāi)始使用，是一種安全的置管方式［2］。其材質(zhì)柔軟、易曲、耐用，有長(zhǎng)期、安全、無(wú)痛的優(yōu)點(diǎn)，PICC 置入部位需要維護(hù)1 次/周，但導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，易出現(xiàn)敷貼松脫、導(dǎo)管滑出、堵塞、穿刺點(diǎn)出血、感染等問(wèn)題，影響患者的后續(xù)治療［3-4］。隨著PICC 護(hù)理團(tuán)隊(duì)的壯大以及專(zhuān)業(yè)化使得該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，工作越來(lái)越精細(xì)，PICC 的日常管理工作也變得越來(lái)越關(guān)鍵，為了解PICC 目前的日常管理現(xiàn)狀，以助于提高留置導(dǎo)管的安全性和有效性，本文對(duì)PICC 日常管理的現(xiàn)狀作如下綜述。

1 導(dǎo)管維護(hù)

PICC 置管后維護(hù)技能內(nèi)容包括日常維護(hù)（更換穿刺點(diǎn)的敷料，更換導(dǎo)管接頭、沖管和封管）、各種并發(fā)癥觀察與處置、堵管等處理。導(dǎo)管維護(hù)需遵循中華人民共和國(guó)衛(wèi)計(jì)委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和美國(guó)靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的PICC 維護(hù)指南。PICC 維護(hù)管理應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)理人員完成，并要有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

1.1 更換接頭 正壓接頭在PICC維護(hù)中減少了感染可能性，從而切斷了外源性感染途徑，防止醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。因不接針頭，100%防止針刺傷，避免職業(yè)暴露。

1.2 沖洗導(dǎo)管 每次靜脈輸液前，輸血或血制品、輸注TPN等粘滯性藥物后均需沖管。有研究者［5］在2002 年對(duì)50000家庭護(hù)理患者的研究中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙通暢的損失是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。孫文彥等［6］指出采用脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下的方法，使沖管液體在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，徹底沖盡管壁內(nèi)的藥液及血液。使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器對(duì)PICC 進(jìn)行沖管，不僅可以降低堵管的發(fā)生率，還可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率［7］。

1.3 封管 臨床上常使用的封管溶液有肝素稀釋溶液、生理鹽水溶液、尿激酶溶液和SASH。封管方式有使用肝素帽封管、可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭封管和雙重正壓封管。涂偉妹等［8］經(jīng)臨床90 例PICC 三種封管方法的比較證實(shí)，采用可來(lái)福正壓接頭加生理鹽水脈沖式封管可避免刺激性藥物及大分子藥物在導(dǎo)管的沉積，明顯減少了導(dǎo)管堵管及靜脈炎的發(fā)生。使用肝素帽封管時(shí)，肝素帽內(nèi)先預(yù)沖滿(mǎn)生理鹽水，然后接頭皮針脈沖式?jīng)_管，邊推注邊退針，使封管液充滿(mǎn)整個(gè)導(dǎo)管腔，使針頭退出過(guò)程中，導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，這樣推完封管液后退出針頭會(huì)使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓倒流入導(dǎo)管，導(dǎo)致血液凝固發(fā)生堵塞［9］。曾麗吟等［10］評(píng)價(jià)了無(wú)菌生理鹽水與肝素鹽水兩種不同封管液預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）血栓形成和導(dǎo)管堵塞的效果及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用肝素鹽水封管預(yù)防PICC 血栓形成和堵管發(fā)生的效果優(yōu)于無(wú)菌生理鹽水封管。范玉紅等［11］特別探討了生理鹽水脈沖式封管在PICC 安全封管的安全性。選取PICC 置管的老年患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，輸液后對(duì)照組用1U/ml 肝素稀釋液脈沖沖管，實(shí)驗(yàn)組用20 ml 生理鹽水連續(xù)脈沖沖管。比較兩組患者插管前及拔管后凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及拔管時(shí)管道血栓附著情況。結(jié)果兩組患者血栓形成率均為2.3%，實(shí)驗(yàn)組患者PT 及APTT 較對(duì)照組明顯降低（P ＜0.05）。提示老年患者在PICC 置管時(shí)應(yīng)用生理鹽水具有方便、性?xún)r(jià)比高、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。曾敏等［12］在兩種沖管方法預(yù)防腫瘤化療患者PICC 導(dǎo)管堵塞效果比較中證實(shí)在實(shí)施常規(guī)A（assess，抽回血）-C（clear，脈沖式?jīng)_管）-L（lock，正壓封管）導(dǎo)管維護(hù)基礎(chǔ)上，加入間歇期抽吸式?jīng)_管。先常規(guī)消毒，分離可來(lái)福無(wú)針密閉式接頭，再用乙醇棉片消毒，用10ml注射器抽生理鹽水2 ml 直接連接PICC 末端。采用脈沖式抽吸方法抽回血（PICC 4Fr 導(dǎo)管腔容納量約1.5ml，回抽量為管腔容納量的2 倍），回血棄之，重新用10ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再接無(wú)針密閉接頭。肝素液正壓封管，最后用無(wú)菌敷料包裹可來(lái)福無(wú)針密閉式接頭，能有效減少腫瘤化療患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

1.4 撕貼膜 貼膜應(yīng)逆向撕除。一手用無(wú)菌棉棒按住導(dǎo)管末端，一手注意從下往上的方向，角度與上臂平行，避免與上臂垂直，邊按住導(dǎo)管邊撕開(kāi)透明膜，可避免導(dǎo)管脫出。

1.5 導(dǎo)管外露長(zhǎng)度 導(dǎo)管外露長(zhǎng)度一般為3～5cm。體外導(dǎo)管留置過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管易于暴露與盤(pán)曲，而且不易固定；留置過(guò)短連接器與導(dǎo)管之間無(wú)法擺放成半弧形易形成角久之導(dǎo)致?lián)p傷導(dǎo)管［13］。

1.6 穿刺點(diǎn)及周?chē)つw護(hù)理 嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血、滲液、出血、疼痛、瘙癢，觸摸穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)硬結(jié)，血管是否呈條索狀。使用0.5%碘伏點(diǎn)狀消毒3 次，穿刺點(diǎn)未愈合時(shí)，不宜使用酒精清潔，以免對(duì)傷口過(guò)分刺激造成愈合困難。石油醚去除膠布痕跡，75%乙醇清潔皮膚后，安爾碘消毒皮膚，直徑＞20cm。范祖燕等［14］證實(shí)常規(guī)清潔消毒后，再75%乙醇脫碘待干，能有效預(yù)防貼膜引起的春夏季皮膚過(guò)敏。劉曉萍等［15］證實(shí)0.1%潔爾滅酊消毒劑在PICC 導(dǎo)管的維護(hù)消毒中優(yōu)于安爾碘消毒劑。尤其是對(duì)夏季易出汗、皮膚易過(guò)敏和對(duì)碘過(guò)敏的患者。近年來(lái)多篇文獻(xiàn)報(bào)道了葡萄糖酸氯己定用于血管導(dǎo)管置管及維護(hù)期間的皮膚消毒更加安全、有效［16］，吳玉芬等［17］提出在PICC 維護(hù)方面采用2%葡萄糖酸氯己定消毒具有安全，且省時(shí)方便、敷貼不卷邊等優(yōu)勢(shì)，更符合人性化護(hù)理的理念。

1.7 更換敷貼 待消毒液完全干后貼膜。正確的固定應(yīng)采取無(wú)張力性粘貼。導(dǎo)管與連接器擺放形狀呈半弧形固定，嚴(yán)禁扭曲、折壓、成角。楊怡等［18］指出用3M 免縫膠帶固定方法，即在導(dǎo)管出貼膜的邊緣處用三根3M 免縫膠布加強(qiáng)固定，第一根膠帶沿透明貼膜邊緣將導(dǎo)管橫向固定，第二根膠帶將導(dǎo)管蝶形交叉固定，第三根膠帶在前一根交叉固定的膠布上橫向固定，第四根膠布將輸液接頭橫向固定在皮膚上，將顯著降低帶管期間的脫管率，有效改善患者對(duì)PICC 導(dǎo)管的依存性，從而提高患者 PICC 導(dǎo)管的臨床帶管時(shí)間。萬(wàn)虹等［19］推薦使用IV-3000 無(wú)菌敷膜，其具有無(wú)菌、透氣、粘性好及不過(guò)敏等優(yōu)點(diǎn)。范祖燕等［14］證實(shí)乙醇能有效預(yù)防春夏季節(jié)的PICC 置管后透明貼膜過(guò)敏，減輕患者的痛苦，提高PICC 置管的安全性。王曉燕［20］證實(shí)在原先固定方法基礎(chǔ)上又添加了一新步驟，能有效防止導(dǎo)管從連接的減壓套管處破損。即最后在保持連接器的減壓套管與導(dǎo)管相接處呈直線，并在此處與導(dǎo)管長(zhǎng)軸呈垂直方向，將思樂(lè)扣的備用膠條加強(qiáng)固定。固定后，讓患者屈肘檢查導(dǎo)管體外部分有無(wú)折曲，無(wú)折曲方為固定良好。陳蘇等［21］認(rèn)為為了確保PICC 導(dǎo)管有效固定，使用無(wú)縫合固定施樂(lè)扣可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于護(hù)理人員對(duì)施樂(lè)扣皮膚保護(hù)膜的認(rèn)知程度總體有待提高，導(dǎo)致使用中存在安全隱患。應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的PICC 維護(hù)知識(shí)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，使新技術(shù)在臨床得以安全推廣。

1.8 拔管 造成PICC 拔管困難的原因較多，拔除前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括患者的心理護(hù)理和一般的搶救設(shè)施；拔管時(shí)采取合理體位和均勻的力量，一旦遇到阻力必須停止操作，仔細(xì)檢查和分析，必要時(shí)行X 線或B 超檢查，明確原因后再考慮對(duì)策，切勿強(qiáng)行或暴力拔管，以免出現(xiàn)斷管危險(xiǎn)或栓子脫落而危及患者生命。拔管后常規(guī)按壓止血，消毒包扎。拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，保持穿刺點(diǎn)24h 密閉，愈合期間忌碰水。

1.9 記錄 每次維護(hù)后均應(yīng)記錄在冊(cè)，建立PICC 患者導(dǎo)管維護(hù)檔案，做到有據(jù)可查。加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)士的工作責(zé)任心。記錄維護(hù)內(nèi)容包括：維護(hù)日期、床號(hào)、姓名、性別、年齡、穿刺靜脈、導(dǎo)管品牌、敷料、留置時(shí)間、發(fā)生情況、處理措施、患者反饋意見(jiàn)等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)盡量將可能發(fā)生的情況告知患者，讓患者心中有數(shù)，避免醫(yī)療護(hù)理糾紛。同時(shí)應(yīng)特別告知潛在危險(xiǎn)因素。

2 健康教育

健康教育在患者整個(gè)帶管期間均十分重要，尤其是帶管出院患者。為防止帶管期間各類(lèi)導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，要重點(diǎn)指導(dǎo)患者肢體活動(dòng)、生活注意事項(xiàng)、異常情況的處理等。正確指導(dǎo)其如何觀察穿刺部位的情況，督促其換藥沖管，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系。錢(qián)玉蘭等［22］提出實(shí)施健康教育路徑對(duì)PICC 的安全留置及維護(hù)管理均起到了關(guān)鍵性的作用，明顯減輕了患者的痛苦，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間。健康教育能夠促使患者形成正確的行為和觀念，對(duì)留置PICC 的患者進(jìn)行健康教育已成為臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。仿真模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)和方向。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，已在醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用，并貫穿于整個(gè)教學(xué)課程中［23-24］。朱薇等［25］提出通過(guò)護(hù)患仿真模擬示教能降低PICC 脫出發(fā)生率。

2.1 日常生活 帶管不影響從事一般日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉等，但應(yīng)避免帶管側(cè)手臂提重物；帶管可以淋浴，避免浸泡到無(wú)菌區(qū)，指導(dǎo)患者使用保鮮膜包裹以防穿刺部位進(jìn)水污染；衣服的袖口不宜過(guò)緊，在穿、脫衣服時(shí)防止把導(dǎo)管帶出。

2.2 運(yùn)動(dòng) 活動(dòng)時(shí)避免置管上肢劇烈活動(dòng)及過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及頻繁屈伸活動(dòng)。帶管手臂可適當(dāng)做些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如松握拳等動(dòng)作。

2.3 異常情況 如遇異常情況應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院。常見(jiàn)異常情況有：穿刺點(diǎn)或沿靜脈走向皮膚紅腫熱痛；導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)回血；敷貼進(jìn)水或潮濕浮起；導(dǎo)管斷裂或意外滑脫等。

3 小結(jié)與展望

日常管理的質(zhì)量是保證導(dǎo)管長(zhǎng)期安全留置的關(guān)鍵因素，通過(guò)做好對(duì)導(dǎo)管的精心維護(hù)管理，能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC 的效益最大化，方便患者，同時(shí)更益于護(hù)理工作的進(jìn)行。為了更好的服務(wù)、配合PICC 日常管理工作，PICC 維護(hù)人員的培訓(xùn)以及對(duì)患者的健康教育也非常重要。

PICC 的維護(hù)涉及臨床護(hù)理工作中的每一位護(hù)理人員及每一個(gè)護(hù)理班次，今后還需加強(qiáng)對(duì)PICC 維護(hù)人員的培訓(xùn)，使之細(xì)化和制度化，因?yàn)榛颊叩牟∏椴煌斠航Y(jié)束需要沖封管或穿刺處敷料異常需要更換的時(shí)機(jī)變異性較大，由固定的專(zhuān)業(yè)護(hù)士專(zhuān)人維護(hù)難度較大。所以，應(yīng)對(duì)所有從事臨床護(hù)理工作、具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士進(jìn)行PICC 維護(hù)培訓(xùn)，保證每一位護(hù)士掌握PICC 維護(hù)技術(shù)。這樣才能杜絕導(dǎo)管維護(hù)安全隱患，保證導(dǎo)管安全有效使用。

再者，必須重視對(duì)患者的健康教育，有效的健康教育能避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理糾紛。李俊英等［26］研究認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員健康宣教不到位，患者自護(hù)能力差是引起PICC 醫(yī)源性感染的主要原因。導(dǎo)管維護(hù)期間要加強(qiáng)與患者之間的溝通，做好帶管期間的宣教工作，其中包括運(yùn)動(dòng)，洗澡及發(fā)生意外的處理讓患者知曉并積極配合，避免意外發(fā)生，引起糾紛。