高位復(fù)雜性肛瘺是指在肛門外括約肌深部以上有多個瘺口和（或） 瘺管的肛瘺， 主要表現(xiàn)為流膿、 腫痛、 瘙癢及排便不暢等。 目前， 臨床上多采用內(nèi)口封閉管道引流、 內(nèi)口縫合藥捻脫管、 曠置術(shù)加切開掛線術(shù)（開窗術(shù)） 等方法治療此類疾病，但術(shù)后創(chuàng)面愈合時間較長， 且復(fù)發(fā)率較高［1-3］。 為提高高位復(fù)雜性肛瘺的治療效果， 筆者將掛線療法與濕潤燒傷膏及自擬中藥湯劑坐浴聯(lián)合應(yīng)用于1 例此類患者的治療， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者， 男性， 32 歲， 以“肛周間斷性腫痛伴分泌物流出20 年” 為主訴于2018 年6 月收入院?；颊哂?0 年前無明顯誘因出現(xiàn)肛周紅腫及疼痛，未予特殊處理， 后紅腫部位皮膚破潰， 可見大量膿性分泌物流出， 經(jīng)口服及局部外敷藥物治療后明顯好轉(zhuǎn)； 此后， 肛周反復(fù)腫痛， 并間斷流出分泌物，為求治療， 遂來本院就診。

入院檢查： 體溫39 ℃， 肛周紅腫， 觸痛明顯，截石位3 點(diǎn)方向距離肛緣5 cm 處、 6 點(diǎn)方向距離肛緣4 cm 處及9 點(diǎn)方向距離肛緣2 cm 處分別可見皮膚破潰缺口， 有少量分泌物溢出， 擠壓后溢出分泌物明顯增多， 且均可捫及硬結(jié)； 肛內(nèi)齒狀線上截石位3 點(diǎn)、 6 點(diǎn)、 9 點(diǎn)方向均可捫及條索狀硬物； 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)14 ×109／L。 既往無藥物過敏史。 臨床診斷： 高位復(fù)雜性肛瘺。

患者入院后， 予以掛線療法治療： 常規(guī)消毒鋪巾及局部麻醉后， 直腸指檢探查內(nèi)口， 擴(kuò)張肛門，置入肛門鏡； 分別于肛門外截石位3 點(diǎn)、 6 點(diǎn)、 9點(diǎn)硬結(jié)處用1 根銀質(zhì)探針和蚊式血管鉗探查瘺道，同時左手指深入肛門內(nèi)尋找瘺管內(nèi)口； 確定瘺管走行后， 分離探針周圍皮膚軟組織， 將齒狀線以下的瘺管全部切除， 齒狀線以上的瘺管行橡皮筋結(jié)扎掛線（因截石位6 點(diǎn)及9 點(diǎn)處瘺管僅高于齒狀線約1 cm， 故均完整切除整個瘺管）， 并于掛線瘺管內(nèi)注滿濕潤燒傷膏； 徹底止血后， 肛門處注射利多卡因長效麻醉， 肛門內(nèi)填塞2 條凡士林油紗， 創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏， 并覆蓋無菌干紗布加壓包扎。創(chuàng)面及瘺管內(nèi)每4 ～8 h 更換1 次濕潤燒傷膏。 每天大便后行自擬中藥湯劑（五倍子15 g、 蒲公英15 g、 生側(cè)柏葉12 g、 花椒6 g、 苦參15 g、 芒硝30 g、 蒼術(shù)15 g、 生地榆20 g、 防風(fēng)12 g、 關(guān)黃柏12 g、 赤芍12 g、 甘草10 g、 馬齒莧15 g、 茯苓皮12 g、 白鮮皮12 g、 地龍10 g 煎湯） 坐浴15 min，直至創(chuàng)面完全愈合。 術(shù)后第7 天開始每3 ～4 d 行擴(kuò)肛術(shù)治療1 次， 直至排便正常。 術(shù)后第10 天，掛線自行脫落； 術(shù)后第18 天， 創(chuàng)面完全愈合， 大便成形、 質(zhì)軟， 肛門無疼痛。 出院后隨訪6 個月，肛門無疼痛， 無便血， 無分泌物流出， 大便成形，便次規(guī)律， 直腸指診可觸及肛門皮膚及直腸黏膜正常， 無瘢痕增生， 無肛門失禁、 肛門移位等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

高位復(fù)雜性肛瘺因外口及瘺管較多且走行復(fù)雜， 臨床治療較為困難， 若治療效果不佳可出現(xiàn)肛門失禁、 肛門移位及肛門畸形等并發(fā)癥而影響患者預(yù)后。 掛線療法是一種治療肛瘺的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，歷史悠久， 臨床應(yīng)用廣泛［4-6］， 但治療過程中疼痛劇烈， 常需配合使用止痛劑［7］， 且術(shù)后切口愈合時間較長。 臨床實(shí)踐證實(shí)， 傳統(tǒng)掛線療法結(jié)合常規(guī)換藥治療復(fù)雜性肛瘺的愈合時間通常為4 ～8 周［8-10］，治療時間較長， 可增加患者痛苦， 影響患者預(yù)后。而研究顯示， 濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分能提高創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF、 EGF 基因及其蛋白的表達(dá)水平， 加速創(chuàng)面愈合； 含有的黃芩甙、 小檗堿等成分可破壞細(xì)菌生存環(huán)境， 抑制其毒性及活性， 有效防治創(chuàng)面感染［11］； 含有的有效成分可抑制成纖維細(xì)胞過度分化與增殖， 防止膠原蛋白黏多糖過量合成與分泌， 促使創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4 的比例生長， 從而減少瘢痕組織形成，促進(jìn)肛門結(jié)構(gòu)重塑與功能恢復(fù)［12］。 另外， 筆者根據(jù)本病濕熱下注而成癰， “痔久不瘥， 變?yōu)榀浺病钡幕静C(jī)［13］自擬中藥坐浴湯劑以清熱解毒、 祛濕消癰。 方中五倍子收濕斂瘡， 生地榆、 蒲公英、苦參、 馬齒莧、 關(guān)黃柏、 白鮮皮清利腸中積熱、 解毒消癰， 生側(cè)柏葉、 赤芍涼血止血， 芒硝、 蒼術(shù)、茯苓皮、 甘草、 防風(fēng)消腫、 止痛、 抗炎， 花椒除濕止痛， 地龍清熱通絡(luò)， 諸藥共奏清熱解毒、消癰止痛之功［14-17］。

本研究中的1 例高位復(fù)雜性肛瘺患者經(jīng)掛線療法聯(lián)合濕潤燒傷膏及自擬中藥湯劑坐浴治療18 d后， 肛瘺創(chuàng)面即完全愈合； 出院后6 個月隨訪， 肛門無疼痛， 無便血， 無分泌物流出， 大便成形， 便次規(guī)律， 直腸指診可觸及肛門皮膚及直腸黏膜正常， 無瘢痕增生。 可見， 掛線療法聯(lián)合濕潤燒傷膏及自擬中藥湯劑坐浴可明顯促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合， 縮短治療時間。 此外， 掛線術(shù)后創(chuàng)面注射復(fù)方利多卡因長效麻醉， 患者基本無疼痛， 可正?；顒?； 掛線術(shù)后， 瘺管內(nèi)注入濕潤燒傷膏可充分引流， 并可通過橡皮筋的慢性切割作用勒開創(chuàng)面使其從底部向上逐漸愈合， 不易再度粘連形成假瘺， 且不易出現(xiàn)肛門失禁、 肛門移位等并發(fā)癥。

綜上所述， 掛線療法聯(lián)合濕潤燒傷膏外用及自擬中藥湯劑坐浴治療高位復(fù)雜性肛瘺， 可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 縮短治療時間， 減少肛門失禁、 肛門移位等并發(fā)癥的發(fā)生， 具有很好的臨床推廣價值。 值得注意的是， 高位復(fù)雜性肛瘺應(yīng)延遲緊線時間， 充分利用掛線的慢性切割、 持續(xù)引流作用， 待炎癥局限、 創(chuàng)腔縮小后再緊線， 將首次緊線時間定于術(shù)后7 d 左右， 且不要緊線太多， 以支管愈合、 創(chuàng)腔消失的情況下待橡皮筋自然脫落為佳。