周開敏 溫賢秀 譚君梅

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種伴有廣泛性關(guān)節(jié)滑膜受累的慢性、進行性、炎性自身免疫性疾病，全世界有0.5%～1%的人口患有這種致殘性全身性炎癥性關(guān)節(jié)炎[1-2]。RA發(fā)病1年時致殘率為5.41%，隨著病程的延長，1～10年迅速增長，第10年高達43.48%[3]，功能障礙及殘疾嚴重影響患者的工作能力，促使生產(chǎn)力下降，增加照顧者負擔，拉大直接花費及間接花費，其危害性遠大于致死性疾病及其他老年病[4-5]。針對RA達標治療的建議表明[6]，治療RA患者的主要目標是通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷、功能正?；约皡⑴c社會和工作相關(guān)活動，最大限度地提高與健康相關(guān)的長期生活質(zhì)量。目前針對該病的治療，多采用綜合療法(藥物治療、非藥物治療、手術(shù)治療集合使用)，其中，及早并有效地實施運動療法(非藥物治療)、進行康復治療是全面管理該疾病的基石[7]，功能鍛煉是身體活動的一部分，是一項有計劃、有條理和重復的活動[8]。RA患者定期功能鍛煉有許多健康益處，然而大多數(shù)RA患者功能鍛煉的現(xiàn)狀不容樂觀，體力活動水平明顯低于推薦，比一般人群經(jīng)歷更多、更嚴重的運動障礙[9-10]，這與功能鍛煉的低依從性息息相關(guān)，依從性定義為一個人的行為與醫(yī)療服務(wù)提供者商定的建議的一致性[11]。本文回顧近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究，對RA患者功能鍛煉的方案、依從現(xiàn)狀、影響因素進行綜述，以期為RA患者開展治療性的教育、提高功能鍛煉依從性提供依據(jù)。

1 RA患者功能鍛煉的方案

RA患者有不同的分期，包括：急性期、亞急性期、慢性期，不同分期的RA患者康復鍛煉側(cè)重也有所不同，主要有3個階段，急性炎變期的患者，宜以休息、夾板固定及藥物治療為主，適當進行床上輕微運動，協(xié)調(diào)局部及全身休息；亞急性期患者炎癥消退、急性疼痛緩解，患者應(yīng)減少休息和夾板固定的時間，逐步增加運動量，具體可進行：受累關(guān)節(jié)的等長訓練、非受累關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍的主動運動、受累關(guān)節(jié)去重力下關(guān)節(jié)運動、胸廓運動等；慢性期的患者，為預(yù)防和糾正畸形，此期以功能鍛煉為主，可根據(jù)病情進行改善關(guān)節(jié)活動范圍、增加肌力的運動訓練及日常生活活動指導訓練，如：有氧運動、抗阻力運動、關(guān)節(jié)體操、家居運動鍛煉等[12]。

2 RA患者功能鍛煉依從性的研究現(xiàn)狀

與健康人群相似，RA患者體力活動的推薦指南是每周至少150 min的中度或75 min的劇烈強度有氧運動，并且每周做兩次或更多次肌肉強化運動[8]。然而，公認的運動益處與患者實際遵守運動治療方案之間似乎存在差距[11]，如果要實現(xiàn)治療的真正益處，則必須具備實現(xiàn)和保持依從性的能力。目前，國內(nèi)外研究主要集中在關(guān)節(jié)炎功能鍛煉依從性上，針對RA患者功能鍛煉依從性的研究較少，其中，以質(zhì)性研究居多。由于目前國內(nèi)外尚無公認統(tǒng)一的測量運動依從性的評價工具，多采用客觀評估法、自我報告及自設(shè)問卷等方式進行評估，鑒于功能鍛煉對RA患者的臨床有效性和成本效益，將其積極地納入該人群的臨床管理占有重要地位，因此，有必要對RA患者功能鍛煉的依從性進行研究分析。

Sokka T等[13]針對21個國家RA患者身體活動的橫斷面國際研究顯示，只有13.8%的患者報告每周運動超過3次，大多數(shù)患者身體不活動，每周不進行鍛煉；Demmelmaier I等[14]采用國際體育活動問卷、運動階段評估工具進行評價，描述并確定RA患者當前維持健康促進身體活動(HEPA)的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，3 152人中，堅持運動(包括有氧運動和肌肉力量鍛煉)至少6個月的患者僅占11%；類似描述性統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[15]，60%的患有關(guān)節(jié)炎的成年人不遵守體育鍛煉指南；Nichols VP等[16]探討RA患者手功能鍛煉計劃(功能鍛煉項目已經(jīng)在隨機對照試驗中測試)持續(xù)依從性的平行的縱向質(zhì)性研究中，于兩個時間點(隨機化后4個月和12個月)對14名參與者進行了半結(jié)構(gòu)式訪談，在4月末時，11/14的參與者報告繼續(xù)進行鍛煉，到12月末，7/13參與者仍然堅持鍛煉，功能鍛煉的依從性隨著時間的推移及相關(guān)因素的影響逐步降低。

國內(nèi)針對RA患者功能鍛煉依從性的研究多集中于近5年，何素梅等[17]通過Mofisky DE等設(shè)計的功能鍛煉依從性量表 (包含每天鍛煉的次數(shù)、方法、能否主動鍛煉、按量完成等4各方面，總分16分，12～16分為依從性良好，＜12分為依從性差)，調(diào)查了RA患者119人，53.78%的患者依從性良好；王慶等[18]采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷調(diào)查了72例RA患者的功能鍛煉現(xiàn)狀，結(jié)果顯示在疾病確診后僅有40.3%的患者進行功能鍛煉；類似研究也采用自設(shè)調(diào)查表對RA患者的功能鍛煉依從性進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示未進行過功能鍛煉的住院RA患者分別占70.2%[19]、54.22%[20]，依從性狀況均不容樂觀。

3 影響RA患者功能鍛煉依從性的因素

3.1 社會人口學因素 王秀麗等[19]的研究結(jié)果提示RA患者功能鍛煉的依從性與年齡、性別及婚姻狀況等因素相關(guān)。依從性與年齡呈正相關(guān)，年齡越大，病程越長，越能感知到功能鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復的重要作用，女性RA患者功能鍛煉的依從性低于男性，角色認同及對家庭的責任感使其更注重疾病的預(yù)后及功能的恢復，健康的婚姻家庭能給患者提供身心支持，促進患者功能鍛煉的積極性。部分研究[18]未關(guān)注社會人口學因素對依從性的影響，何素梅等[17]的研究顯示個人基本情況與功能鍛煉的依從性無明顯相關(guān)性。

3.2 患者相關(guān)因素

3.2.1 疼痛和疲勞 Wang M等[21]探究RA患者參與功能鍛煉的觀念的質(zhì)性研究顯示，參與者認為疼痛和疲勞是鍛煉的限制因素；Law R等[22]調(diào)查英國各地RA患者對運動和關(guān)節(jié)健康看法的研究顯示，患者由于關(guān)節(jié)疼痛和損傷而表現(xiàn)較低體力活動的占44%，國內(nèi)研究顯示[18]：37.2%的RA患者因為疼痛及疲勞而不愿意進行功能鍛煉，從定量和定性研究均可以明顯看出，疼痛和疲勞是最常見的關(guān)節(jié)特異性障礙，是使RA患者避免參與身體活動、降低RA患者功能鍛煉依從性的主要原因[9]。而相關(guān)研究[15]顯示，那些不遵守體育鍛煉指南的人與堅持鍛煉的人相比，身體不健康日多1.14 d，精神不健康日多1.12 d。因此，疼痛、疲勞和身體活動之間是一個惡性循環(huán)的過程。

3.2.2 知識 患者知識缺乏是阻礙RA患者功能鍛煉廣泛開展的因素。王慶等[18]的研究顯示：46.5%的RA患者對功能鍛煉的作用及重要性不了解，沒有功能鍛煉的意識。Ehrlich-Jones L等[23]對185名患者的研究中，了解身體活動對疾病的益處的患者參與功能鍛煉的次數(shù)更多；在一項針對208名患者12個月的隨機對照試驗中，多學科教育計劃顯著提高了患者參與體育活動的程度[24]。因此，治療性的健康教育有望改善RA患者的功能鍛煉依從性。

3.2.3 自我效能 有研究[24]對11個高質(zhì)量的研究進行系統(tǒng)評價，評價自我效能在RA患者的疼痛強度、功能、心理因素、健康行為和生活質(zhì)量中的作用，結(jié)果表明：更高的自我效能感與更大的目標實現(xiàn)，促進身體活動之間存在關(guān)聯(lián)[23]。這與國內(nèi)的研究結(jié)果一致[17-18]。體育鍛煉對于治療RA的癥狀和共病至關(guān)重要，而運動的自我效能對于康復治療非常重要，因為它可以調(diào)節(jié)運動動機和行為[25]，對患者最終是否選擇運動療法起著重大的作用。

3.2.4 時間 相關(guān)研究[9，26-27]顯示，無論是定性或定量研究，缺乏時間均是一致報告的阻礙功能鍛煉依從性的因素，國內(nèi)調(diào)查研究[18]顯示，32.6%的RA患者因為工作繁忙而沒有進行鍛煉，將功能鍛煉整合到日常生活，形成常態(tài)化是保持功能鍛煉依從性的重要因素[28]，隨著社會的發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式使患者缺乏時間，無暇將大量時間投入康復，也是影響依從性的重要因素。

3.3 醫(yī)務(wù)人員因素 風濕病學家對功能鍛煉的益處認識不足，就診結(jié)束時，風濕病學家很少在給予患者的處方中包括身體活動[29]。在一項對132名RA患者的研究中[30]，風濕病學家門診期間，提出了功能鍛煉的主題的患者占58%，但只有13.5%的患者在他們的處方上有身體活動。一項調(diào)查風濕科臨床醫(yī)師與患者門診期間的期望比較的結(jié)果顯示[31]，患者對就診的臨床期望集中在功能改善的占49.3%，而醫(yī)生和RA患者之間存在不一致的臨床期望，風濕病專家似乎沒有充分意識到身體活動的作用。只要醫(yī)務(wù)人員缺乏運動的意識，未向患者強調(diào)運動的重要性、未制定定制的運動處方，患者堅持功能鍛煉計劃將是遙不可及的。

3.4 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素 國內(nèi)研究顯示[32]，現(xiàn)階段我國風濕?？平ㄔO(shè)缺位，大多中小城鎮(zhèn)及基層農(nóng)村未設(shè)風濕科，而大量的RA患者生活在這些地方，非專科的醫(yī)師對RA的治療疏于了解，導致了RA的“失治”，RA者的康復鍛煉就更無法實現(xiàn)了。許冠華等[33]在研究中指出，理想的RA康復是通過院內(nèi)外綜合康復模式進行，由專業(yè)衛(wèi)技人員、RA患者及其家屬等共同參與，系統(tǒng)地協(xié)調(diào)患者的治療、護理及康復，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而，我國目前尚缺乏全面連續(xù)的RA治療服務(wù)，積極尋找一種多學科合作下的?？瓶祻湍Ｊ?以風濕科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科、骨科、營養(yǎng)科、心理咨詢科等為背景，風濕?？浦委煄熍浜厢t(yī)生、護士三位一體的專科康復模式)，確保患者能及時、持續(xù)地獲得衛(wèi)生保健服務(wù)，顯得尤為重要。

4 小結(jié)

如前所述，RA患者功能鍛煉依從性狀況不容樂觀，其影響因素涉及多個方面，確定和理解這些障礙對于促進制定有效的計劃和干預(yù)措施非常重要，這些計劃和干預(yù)措施可以為RA患者帶來可持續(xù)的身體活動和長久的健康益處，但部分研究變量的作用尚無定論?？赡芘c現(xiàn)有研究中存在以下問題有關(guān)：①多數(shù)研究采用質(zhì)性研究或橫斷面描述性研究，很少有研究利用回歸分析對這些潛在影響因素進行分析或借助結(jié)構(gòu)方程模型來驗證潛在影響因素間的作用系數(shù)和路徑[34]。②研究的樣本量過少。③國內(nèi)相關(guān)研究所采用功能鍛煉依從性評估工具多為自設(shè)問卷，且信效度未報道。目前RA人群中運動依從性干預(yù)的證據(jù)有限，運動依從性策略應(yīng)該是未來RA研究的重點，研究應(yīng)明確界定如何衡量依從性及其應(yīng)用干預(yù)的理論基礎(chǔ)。未來可以通過增加樣本量、編制功能鍛煉依從性特異性量表作為評估工具、盡可能針對影響因素采用隨機對照試驗等方法來提高研究的質(zhì)量，另外，除了積極探索目前適合我國RA患者康復的醫(yī)療模式外，在臨床工作中，應(yīng)積極探索行之有效的提高RA患者功能鍛煉依從性的措施，促進患者參與活動的程度。如：利用互聯(lián)網(wǎng)+健康教育的方式，充分利用信息平臺，進行康復知識的普及，提高患者的知信行水平；加強的風濕?？漆t(yī)護人員的培訓，轉(zhuǎn)變醫(yī)生過度重視客觀癥狀，忽視主觀訴求的現(xiàn)象，在為患者開處方時，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮可能影響運動依從性的多種因素，于患者門診、住院期間利用專業(yè)的康復知識宣教功能鍛煉的重要性及具體方法。