皇灑灑

如今糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成為影響全球人類健康的三大慢性非傳染性疾病之一，且以2型糖尿病更為普遍。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)估計結(jié)果來看，全球患有糖尿病[1]的人數(shù)約有4.15億，且數(shù)量呈上升趨勢，至2040年數(shù)據(jù)將會增加至6.42億。目前中國已有9 200萬糖尿病患者，并且是數(shù)據(jù)增長最快的國家。目前糖尿病已發(fā)展為威脅中國公眾健康的一項重大因素[2]。糖尿病在給患者帶來沉重的軀體危害和經(jīng)濟負擔(dān)時，還具有病程長、并發(fā)癥多、長期用藥等特點，也給糖尿病患者帶來很多嚴重的心理障礙，其中抑郁是最常見的心理障礙[3]。并有調(diào)查研究表明糖尿病患者的抑郁障礙的患病率高于一般人群[4]。抑郁癥狀是糖尿病研究中常見的心理因素，且Meta分析表明，抑郁癥狀是增加糖尿病發(fā)生率的風(fēng)險因素之一[5]，同時糖尿病患者發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險也高于健康人群[6]。糖尿病合并抑郁癥患者致殘風(fēng)險高，糖尿病與抑郁癥共病患者的全因死亡率明顯增加，且抑郁癥是糖尿病患者依從性差的絕對危險因素[7]。Arigo等提出了“糖尿病合并抑郁”的概念，并通過研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒影響糖尿病患者在血糖的自我管理及治療方面的表現(xiàn)，均不利于糖尿病的控制和治療[8]。2013年《中國2型糖尿病防治指南》新提出了關(guān)注“糖尿病患者的社會心理適應(yīng)”的觀點。目前糖尿病屬于心身疾病健康的觀念已被廣泛認可，因此，在對糖尿病患者治療時，既要解決糖尿病本身疾病問題，也要幫助患者改善抑郁心理狀態(tài)，雙管齊下，兩方共重，這對疾病治療可產(chǎn)生重要影響和意義[8]。目前有關(guān)心理治療在糖尿病的治療方案中也備受關(guān)注，其中認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)更受到期待和重視。

1 認知行為療法概述

20世紀60年代末70年代初，美國精神病學(xué)家貝克教授在針對抑郁癥治療時提出了一種新的治療方法——認知療法。且近年來，認知技術(shù)同各種行為治療技術(shù)相融合，在這種背景下形成了一種新的理論和實踐體系——認知行為療法[9]。認知行為療法是常用的心理干預(yù)方法之一，是指在糾正患者不合理的認知觀念 (或)行為的基礎(chǔ)上，來幫助其轉(zhuǎn)變不良情緒反應(yīng)，進而解決患者的一系列生理和心理問題。有研究表明認知行為療法有利于促進患者建立合理認知并改變情緒及行為，增強其在疾病治療方面的主觀能動性、依從性，提高2型糖尿病患者的自我管理效能，從而有助于改善疾病預(yù)后和不良結(jié)局[5]。2010年，美國精神病學(xué)會的一項指南也特別強調(diào)了心理干預(yù)特別是認知行為療法對2型糖尿病抑郁患者抑郁癥狀的治療效果[9]。認知行為主要是通過改變患者的不良認知，思維、信念以及行為，進而達到消除不良情緒和行為的目的[10]?？梢詭椭颊叱蔀樽约旱闹委煄?，并且運用自我管理和調(diào)控的技巧有效地控制自身的認知和行為[11]。

2 2型糖尿病和抑郁情緒的相關(guān)性

雖然從屬于不同的?？祁I(lǐng)域，但抑郁狀態(tài)和2型糖尿病既存在生物學(xué)方面的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，又在漫長的疾病過程中形成了互相影響的關(guān)系[12]，糖尿病患者多具有依賴性、被動性、不成熟性及缺乏安全感等性格特征。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者易激動，情緒穩(wěn)定性差[13]。部分患者對糖尿病存在不正確認知，認為糖尿病是不治疾病，當病情持續(xù)進展惡化、出現(xiàn)不可控制的并發(fā)癥時，患者常表現(xiàn)出抑郁情緒[14]，這都會使病情愈演愈烈，進一步加重。抑郁時皮質(zhì)醇分泌增多，促進糖異生，拮抗胰島素，抑制血糖的利用，也可通過影響下丘腦-垂體靶腺軸使升糖激素如生長激素分泌增加，使血糖升高[13]。疾病與抑郁情緒相互影響，從而影響患者身心健康。

3 認知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的作用

認知行為療法通過改變負性情緒和認知、增加良性情緒的技能培訓(xùn)(解決問題的方法，應(yīng)對事件的反應(yīng)，放松療法等)，能夠幫助患者樹立信心，增強應(yīng)對能力，可有效減少抑郁的發(fā)作和嚴重程度，幫助患者建立良好的認知，進而有助于糖尿病患者形成正確的治療行為，改善抑郁情緒，以上這些治療已被證實有效[15-16]。

4 認知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的應(yīng)用形式

4.1 認知行為療法的多種形式干預(yù)

4.1.1 個體認知行為療法 分為初始、中間和最后三個治療段。每個階段4次治療，療程12周。每周治療1次，1 h/次。

初始階段：在與患者彼此信任的基礎(chǔ)上建立相互合作的治療關(guān)系，理解并接納患者，了解患者最基本的生活信念及對疾病的假設(shè)與期待，并評估患者重要生活事件，目前的生活環(huán)境，存在的問題及應(yīng)對方式，社會支持狀況以及不良信念[5]。中間階段：向患者解釋認知行為治療的原理、過程、方法，幫助理解負性思維，想象行為與疾病的關(guān)系，用結(jié)構(gòu)方式幫助患者學(xué)會自身識別、觀察及評估負性自動思維，引導(dǎo)患者重新評價自身對疾病及生活的信念，幫助其糾正負性認知，形成正性認知模式，與患者共同制訂治療目標與計劃，建立科學(xué)的應(yīng)對方式，同時向患者介紹2型糖尿病期正常生存的良性病例，與其分享成功的治療經(jīng)驗；每次治療后提供監(jiān)測自動想法的家庭作業(yè)，增加積極性與參與度。最后階段：對治療進行總結(jié)，鞏固，強化，評價治療效果。

部分患者表示在認知行為干預(yù)治療下，不僅接受了2型糖尿病的科學(xué)健康知識，而且改變了以往對“2型糖尿病無法治愈相當于絕癥”“2型糖尿病定會有嚴重的并發(fā)癥”“我患病就是一個有缺損或無價值意義的人”等對自我和未來的歪曲認知。干預(yù)后患者對藥物的恐懼情緒減輕，依賴性降低，并在飲食及運動管理等非藥物治療中構(gòu)建了更科學(xué)有效的行為模式，治療信心增強[5]。由此可見認知行為療法能促進患者改變負性情緒和不良行為，建立合理認知和科學(xué)行為，增強治療的參與性、主觀能動性、依從性，從而提高2型糖尿病患者的自我管理效能，改善疾病預(yù)后[17-18]。

4.1.2 團體認知行為療法 團體認知行為療法是通過舉行團體活動來糾正患者不合理認知及行為，可有效改善患者因?qū)膊∪狈α私舛榷a(chǎn)生的緊張、恐懼、抑郁、焦慮等情緒。通過開展集體講座與討論、發(fā)放紙質(zhì)資料的方式，向團體中患者講解糖尿病相關(guān)知識。內(nèi)容包括：糖尿病并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)及預(yù)后；糖尿病與心理、社會因素的相關(guān)性；糖尿病患者在飲食、運動及外出等日常生活方面的注意事項；如何采取積極應(yīng)對方式解決生活中的不良事件，糾正負性情緒。最后患者相互交流、討論，并對一些消極的觀點及概念進行指導(dǎo)與糾正[18]。

4.1.3 家屬參與認知行為療法 家屬需學(xué)會治療經(jīng)過的3個分期：初期要對患者問題有全面了解，包括何種關(guān)鍵問題造成抑郁情緒的產(chǎn)生，問題如何發(fā)生發(fā)展及前后關(guān)聯(lián)，生活環(huán)境、教育背景、應(yīng)對方式、社會支持系統(tǒng)等有關(guān)的負性自動想法。中期主要是引出患者的自動思維，并在現(xiàn)實生活中協(xié)助其檢驗、修正，提高社會適應(yīng)能力。后期深入挖掘產(chǎn)生自動思維的認知方式，并以能適應(yīng)現(xiàn)實環(huán)境的認知方式進行替換，再加以強化、實踐，防止復(fù)發(fā)。然后對家屬進行模擬情景考核，由心理咨詢師扮演患者角色，家屬按上述步驟進行認知行為療法干預(yù)，消除其不良情緒和行為，咨詢師最后給予評分，最終評定家屬是否應(yīng)用合格。本研究發(fā)現(xiàn)家屬運用認知行為療法參與心理干預(yù)，對2型糖尿病患者的抑郁癥狀有明顯的改善作用[19]。

4.1.4 社區(qū)聯(lián)合結(jié)構(gòu)式團體認知行為療法 目前常規(guī)糖尿病社區(qū)管理是社區(qū)醫(yī)院最常用的治療管理方法，但由于缺乏個體化和針對性，且合并抑郁癥的患者治療依從性差，因而在對這類患者的整體管理中應(yīng)用效果并不理想。但在常規(guī)社區(qū)治療及護理的基礎(chǔ)上嘗試開展結(jié)構(gòu)式團體認知行為治療，引導(dǎo)患者進行情緒評估和管理，并在特定環(huán)境下讓患者識別自身抑郁情緒，并學(xué)會如何有效管理，積極應(yīng)對壓力，挑戰(zhàn)不合理信念等。除此之外該干預(yù)模式還注重團體氛圍的營造，使團體成員由最初的警戒、封閉和敏感逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N開放、彼此信任和支持的新型人際關(guān)系，使患者除了能享受家庭和社會資源支持之外，還能在借助團體同伴的支持下，獲得對相似患病經(jīng)歷的交流和學(xué)習(xí)，讓患者進一步尋找相互支持的資源，提升自我管理技能。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在此模式干預(yù)下的2型糖尿病患者抑郁程度要低于常規(guī)護理干預(yù)下的患者，在改善患者的心理狀況，摒棄不合理觀念，扭轉(zhuǎn)負性情緒方面取得明顯成績和效果[20]。

4.2 認知行為療法的多種結(jié)合形式

4.2.1 借助網(wǎng)絡(luò)教育平臺成立認知行為療法網(wǎng)絡(luò) 成立網(wǎng)絡(luò)教育小組，將飲食、運動、情緒調(diào)控等生活內(nèi)容，專業(yè)血糖監(jiān)測等內(nèi)容制作成圖文并茂的動畫、圖像等，上傳到由筆者所管理的糖尿病教育網(wǎng)站，內(nèi)容包括自我情緒管理、糖尿病患者勵志故事分享、古今中外患糖尿病名人自我糖尿病管理故事、開心勵志歌曲及勵志標語。并由相關(guān)人員為患者進行入組教育，并互動交流、定期傳輸血糖及血壓數(shù)據(jù)，并為患者答疑，給予心理安慰和支持，定時提醒患者登錄學(xué)習(xí)。有相關(guān)研究表明，在此教育模式下的糖尿病患者用PHQ-9量表評分，結(jié)果顯示其抑郁情緒明顯減少[21]。

4.2.2 認知行為療法結(jié)合結(jié)構(gòu)式心理護理 內(nèi)容是將心理支持干預(yù)，家庭支持，放松訓(xùn)練，聯(lián)合認知行為療法相融合。①心理支持干預(yù)：進行心理誘導(dǎo)，使其主動訴說真實內(nèi)心想法，耐心傾聽，并給予評估和針對性心理疏導(dǎo)，通過心理方法如暗示、轉(zhuǎn)移等緩解負面情緒。②家庭支持：在向家屬介紹疾病基本情況的同時，并告知相關(guān)注意事項，使其獲得對疾病的深層次認知，緩解其緊張、焦慮情緒，從而安心陪護，給予患者安慰和支持，增加其安全感。③放松訓(xùn)練：根據(jù)患者個人愛好，借助音樂、想象等方法分散其注意力。④認知行為干預(yù)：邀請相關(guān)專家進行健康知識講座，內(nèi)容包括2型糖尿病發(fā)病機制，最新的治療方式及效果，并針對性解答患者問題，邀請治療效果較好的患者傳授自身經(jīng)驗，并進行互動交流，以消除患者錯誤認知，增強治療信心，最后發(fā)放醫(yī)院自制健康手冊，通過多媒體、圖片等方式，促使其詳細了解疾病知識[22]。

4.2.3 認知行為療法結(jié)合抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥(SSRIs)為抗抑郁的一線藥物，因降低血糖和體質(zhì)量的效果明顯，被推薦為治療糖尿病合并抑郁的藥物。有相關(guān)研究應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥艾司西酞普蘭結(jié)合團體認知行為療法對2型糖尿病抑郁患者進行干預(yù)，強調(diào)藥物治療時聯(lián)合認知行為療法，給予心理支持，以幫助患者建立正確疾病認知[23]。研究結(jié)果顯示，接受8周治療后，觀察組抑郁評分，血糖水平等要低于常規(guī)治療下的對照組[23]，說明認知行為療法結(jié)合抗抑郁藥一方面通過藥物作用改善抑郁情緒，另一方面通過認知行為療法糾正患者的錯誤認知，形成對自身和疾病的正確看法，提高積極情緒，在患者抑郁情緒，服藥依從性，血糖水平方面改善作用明顯，從而有助于疾病治療和心理健康[24]。

5 認知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的效果評價

抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)包括20個條目，4級評分，標準分越高，表示癥狀越嚴重。標準分大于51分提示有抑郁癥狀，51～59分為輕度，60～69分為中度，70分及以上為重度[24-25]。

6 認知行為療法在2型糖尿病患者抑郁情緒中的效果

有研究表明[3]，接受認知行為療法的糖尿病患者改善抑郁情緒的效果更佳。也有研究證明，抑郁是糖尿病壓力的危險因素，抑郁癥狀的減輕不僅可以使糖尿病癥狀得到明顯改善，而且患者生活質(zhì)量也有明顯提高，Meta分析結(jié)果顯示在認知行為療法干預(yù)下，患者的抑郁癥狀明顯改善，患有抑郁情緒的人數(shù)也要明顯低于常規(guī)護理措施的糖尿病患者[24]。

目前我國糖尿病患者人數(shù)較多，且數(shù)量具有不斷上升的發(fā)展趨勢。糖尿病伴發(fā)抑郁不僅導(dǎo)致患病率高，而且在患者的治療效果方面有嚴重不利影響，導(dǎo)致致殘率和致死率增加，因此我們應(yīng)該對此給予足夠重視。有相關(guān)研究表明[26]，認知行為療法在患者血糖的調(diào)理，抑郁狀態(tài)的改善等方面效果明顯。但是目前認知行為療法對糖尿病合并抑郁療效的相關(guān)研究尚未開展大樣本調(diào)查，在醫(yī)院中也未受到足夠重視，在實踐形式上也比較單一局限，缺乏多樣性和整體性，有待于學(xué)者日后的進一步補充完善。認知行為療法在糖尿病患者抑郁情緒中的應(yīng)用還需要多部門協(xié)調(diào)合作配合，需要在心理醫(yī)師、臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士、患者本人、家屬和社區(qū)之間展開多方有效合作，才能起到良好效果。此外，也應(yīng)該善于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的優(yōu)越性等特點，采用多模式干預(yù)。