龔英 趙青 李德婕 嚴璐 石國鳳

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致的血管狹窄甚至阻塞，使心肌缺血、缺氧或壞死，甚至危及患者的生命[1-2]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療作為治療冠心病較為有效的方法，因可快速重建血運、創(chuàng)傷小且癥狀改善明顯，在臨床廣泛開展。然而，PCI術(shù)后仍然存在再狹窄、并發(fā)癥以及心理壓力等問題，后期需做好心臟康復(fù)訓練及二級預(yù)防。心臟康復(fù)是指醫(yī)護人員運用綜合康復(fù)醫(yī)療，包括康復(fù)評估、藥物治療、運動訓練、營養(yǎng)處方和健康教育等措施，改善患者的心功能，可預(yù)防心血管事件的發(fā)生[3]。本研究采用質(zhì)性研究的方法，探索冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者的健康相關(guān)需求，以期更好地指導臨床心臟康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，選取2018年3月至7月在貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)康復(fù)室進行心臟康復(fù)的患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合冠心病的診斷標準[4]，且成功實施PCI術(shù)。②意識清晰，溝通無障礙。③無精神疾病。④了解本研究目的且自愿參加。質(zhì)性研究樣本量的確定采用資料飽和原則[5]，即分析受訪者資料出現(xiàn)重復(fù)且不再出現(xiàn)新的主題，最后確定研究對象12名。為保護患者隱私，隱去姓名，以A-L編號來代替。其中男7名，女5名；年齡32～80歲；城鎮(zhèn)醫(yī)保5名，農(nóng)村合作醫(yī)療4名，自費及其他3名。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學研究方法，根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，訪談內(nèi)容如下：①對冠心病和PCI術(shù)的認識。②經(jīng)過一段時間的康復(fù)，您能談?wù)剬π呐K康復(fù)的認識嗎？③冠心病是如何影響您的生活狀態(tài)及情感體驗的？④康復(fù)過程中，您得到過哪些方面的幫助和支持？⑤您在康復(fù)過程中遇到哪些困難？在安靜、寬敞的房間以訪談提綱為指引進行一對一、面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談時間為20～30 min/次。訪談前向患者解釋本研究的目的、內(nèi)容、方法以及現(xiàn)場筆錄和錄音的必要性。訪談中充分鼓勵患者表達自己的想法和感受，引導患者暢所欲言，認真傾聽，對其陳述予以不加評論的肯定，如實記錄，同時注意患者的非語言行為。訪談結(jié)束，對資料進行分類保管。

1.3 資料的整理與分析 訪談結(jié)束后立即進行資料處理。采用Colaizzi分析法[6]的7個步驟進行，仔細閱讀訪談期間的所有資料，摘錄有重要意義的陳述，對重復(fù)多次出現(xiàn)、有意義的觀點進行編碼，對相似的觀點進行歸納，提煉主題。有疑問時立即向受訪者求證，確保資料的正確性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：疾病相關(guān)知識 本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分患者對冠心病的相關(guān)知識有所了解，如在患病后能注意低鹽低脂清淡飲食，控制體質(zhì)量，遵醫(yī)囑服藥等。但是實施介入治療后，大部分患者選擇“靜養(yǎng)”的方式來恢復(fù)，對心臟康復(fù)相關(guān)知識存在誤區(qū)。患者C：“前幾年發(fā)現(xiàn)有這個病后，我就非常注意自己的飲食，平時吃的都非常清淡?！被颊逪：“自從患病后我常常藥不離身，發(fā)生胸痛一般會及時服藥，癥狀嚴重我會及時就醫(yī)?！被颊連：“做完支架手術(shù)出院后，我在家躺了兩個月，害怕活動會使支架移位(苦笑)?！碑敾颊咧佬g(shù)后心臟康復(fù)對改善病情有益時，康復(fù)愿望迫切，同時對康復(fù)療效非常關(guān)注?；颊逧：“護士回訪時告訴我醫(yī)院可以進行康復(fù)時，我第二天就過來了，就希望自己能恢復(fù)的好點?！被颊逬：“我聽說這兒是貴州省第一家心臟康復(fù)中心，有專業(yè)的設(shè)備和人員，挺心動的，就過來試試?！?/p>

2.2 主題二：社會支持

2.2.1 家人親友支持 研究顯示，病人家屬面對親人患病時，能否采取積極應(yīng)對措施最終會決定病人對治療的配合態(tài)度[7]。訪談中，所有患者均表示在患病和康復(fù)期間希望或得到家人的支持和親朋的關(guān)心?；颊逜：“每次到醫(yī)院參加康復(fù)都是我女兒開車接送的(微笑)?！被颊逤：“做完手術(shù)后醫(yī)生建議吃清淡的，鄉(xiāng)下的媽媽隔三差五就給我送自己種的蔬菜，說吃的放心點?！被颊逨：“做完手術(shù)后，一個人在家沒意思，希望以前的老伙計們經(jīng)常到家來看我，陪我聊天?！?/p>

2.2.2 醫(yī)護照顧支持 為了提高康復(fù)效果，心內(nèi)科成立了醫(yī)護一體化專科團隊，在康復(fù)前綜合評估，醫(yī)護患三方溝通制定科學、專業(yè)以及個性化方案，形成有效的信息更換、知識互動、協(xié)作互補[8]?；颊逨：“剛來康復(fù)時，醫(yī)生介紹了康復(fù)的相關(guān)知識，根據(jù)相關(guān)結(jié)果制定康復(fù)方案，康復(fù)過程中護士和營養(yǎng)師結(jié)合我的情況制定了食譜，我感覺他們很關(guān)心我，我也嚴格按照這些做的，一段時間下來覺得有精神多了。”

2.2.3 病友同伴支持 本研究91.67%的患者表示在康復(fù)中得到病友的經(jīng)驗分享和幫助?；颊逥：“剛開始來的時候不會八段錦和柔韌平衡放松操，多虧了他們教我，現(xiàn)在能很順暢地做下來?！被颊週：“康復(fù)時大家一起聊聊天，感覺心情好多了?！?/p>

2.3 主題三：自我實現(xiàn) 冠心病發(fā)病率高，病程長，病情遷延不愈；PCI成功實施后，需要長期服藥及康復(fù)。訪談過程中發(fā)現(xiàn)患者非常擔心其復(fù)發(fā)，影響其工作生活。患者G：“我是大學體育教師，自患病后就慢慢轉(zhuǎn)為行政辦公室的老師了，不再授課。學院和教研室擔心在授課過程中發(fā)生意外?！被颊週：“我是全職媽媽，有兩個小孩(大的三年級，小的一年級)，愛人自己做生意經(jīng)常出差。患病后我不得不請保姆來照顧。”

2.4 主題四：經(jīng)濟支持 冠心病患者實施介入治療需要承擔高昂的手術(shù)費，術(shù)后需要長期服用抗凝及降脂藥；當合并高血壓、糖尿病等疾病時，同時服用降壓降糖藥等其他藥物；還要進行周期較長的康復(fù)，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔?；颊逰：“手術(shù)花了幾萬，每個月藥錢上千，家里是農(nóng)村的，經(jīng)濟上很老火?！被颊逫：“我下崗了，做手術(shù)的錢都是東挪西湊的，每個月康復(fù)吃藥都要花錢，難啊(搖頭、嘆氣)。”

2.5 主題五：社區(qū)康復(fù) 社區(qū)康復(fù)是常見心肺疾病綜合管理的重要措施，分級診療制度的重要內(nèi)容，既統(tǒng)籌利用康復(fù)資源，在城鄉(xiāng)社區(qū)和家庭提供就地方便、惠及百姓的全面康復(fù)服務(wù)[9]。心臟康復(fù)是一項長期乃至終身的健康管理工程，患者對社區(qū)心臟康復(fù)的需求是迫切的。患者H：“我住清鎮(zhèn)，每次開車來回都要三四個小時，清鎮(zhèn)又沒有醫(yī)院可以做，路程太浪費時間了！”患者F：“我年紀大了，出門不方便，要是我家附近的社區(qū)醫(yī)院能做康復(fù)就好了。”

3 討論

PCI術(shù)后患者需要進行長期心臟康復(fù)管理。本研究發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)現(xiàn)狀不盡如人意。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好健康宣教，加強患者對心臟康復(fù)相關(guān)知識的認識。胡大一教授提出心臟康復(fù)的“五個處方”是指藥物處方，運動處方，營養(yǎng)處方，心理處方，戒煙處方[10]。藥物處方是心臟康復(fù)的基石，通過藥物管理實現(xiàn)藥物最大療效是心臟康復(fù)中的重要內(nèi)容[11]。免費發(fā)放安全用藥手冊，告知用藥注意事項、按時服藥的重要性及不按時服藥的危害；服藥的個體差異性以及當癥狀緩解時不能擅自停藥等。對于有記憶力減退的老年患者可推薦應(yīng)用卡片、標記等方法提醒按時服藥。運動處方是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。有資料顯示[12-13]，運動療法可以有效調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)，降低血壓，改善患者心肺功能，提高心肺功能貯備，增強其運動能力，提高生活質(zhì)量。運動處方包括有氧訓練、無氧訓練、柔韌平衡訓練以及抗阻訓練。運動康復(fù)需根據(jù)患者的具體情況，包括疾病相關(guān)檢查資料、健康狀況、體力以及心血管功能情況制定個體化方案，以有氧訓練為主，時間20～30 min為宜，推薦步行，頻率為3 d/周，對改善心肺功能，提高攝氧效果好[13]。同時，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)(微信公眾號、QQ群)和電話隨訪，可以使患者獲得康復(fù)信息和健康需求得到滿足[14]。

Brown提出非正式的社會支持是指家人、親朋好友、近鄰、社團成員及工作中的同事等；正式的社會支持包括政府、學校、福利機構(gòu)、衛(wèi)生機關(guān)等的工作者[15-16]。訪談過程中發(fā)現(xiàn)，患者的康復(fù)需要來自家庭、醫(yī)務(wù)人員以及病友的支持，良好的社會支持網(wǎng)可以使患者具有較強的健康管理能力、健康管理影響力[17]，獲得較高的幸福感、生活滿意度[18]。家是避風的港灣，家人的關(guān)愛有利于疾病的預(yù)后；醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，在疾病相關(guān)知識、健康行為、服藥行為方面的社會支持都顯著高于其他支持力量[17]，但他們?nèi)狈祻?fù)的實際經(jīng)驗，很難引起患者共鳴。病友以自身的經(jīng)驗和切身的感受，用通俗易懂的語言向患者介紹相關(guān)知識，使患者更能直觀地了解疾病的發(fā)生發(fā)展及其注意事項，提高患者之間的相互支持，有利于提高康復(fù)的信心，更有利于患者宣泄不良情緒[18-19]。同時建議納入志愿者服務(wù)，希望政府給予一定的政策經(jīng)濟支持和監(jiān)管。

受訪者普遍反映經(jīng)濟壓力大，應(yīng)進一步完善醫(yī)療保險制度，提高報銷比例，擴大醫(yī)療救助的覆蓋面，改善“看病貴，因病治貧”的局面。同時注意患者的心理變化，做好心理干預(yù)，倡導“大健康”理念，達到雙心康復(fù)。

“就近康復(fù)”是患者的期望，政府應(yīng)合理配置醫(yī)療資源，加大對農(nóng)村社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)資金和設(shè)施投入，同時可以引入社會資本，加快心臟康復(fù)中心的建設(shè)；基層醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)務(wù)人員專題培訓，熟識心臟康復(fù)相關(guān)知識，參加各類繼續(xù)醫(yī)學教育項目，不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，協(xié)助患者身心康復(fù)。

本研究通過訪談?wù)鎸嵆尸F(xiàn)了冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者的體驗與需求。醫(yī)務(wù)人員在正規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供針對性的服務(wù)與支持，使患者達到社會化康復(fù)。