余艷鳳 楊崗 張聯(lián)合 姚夢

腦膜轉移瘤（MC）又可稱為腦膜癌病，是惡性腫瘤通過血行性轉移、腦脊液種植或腫瘤直接侵犯腦膜的一種惡性病變，是惡性腫瘤嚴重的晚期并發(fā)癥之一。近年來由于檢查技術以及診療水平的提高，腫瘤患者的生存時間明顯延長，故腦膜轉移瘤越來越常見［1-2］。本文回顧分析本院36例經臨床證實的腦膜轉移瘤病例，分析其MR增強表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2017年12月MR增強掃描且經臨床證實及多次復查無顱腦手術病史的39例MC患者臨床資料，男14例，女25例；年齡5～84歲，平均年齡53.2歲，其中＞50歲患者30例。原發(fā)腫瘤分別為：肺癌17例，乳腺癌8例，鼻咽癌3例，前列腺癌2例，膠質瘤2例，髓母細胞瘤2例，胃癌1例，直腸癌1例，肝癌1例，腎上腺神經母細胞瘤1例，腦內神經母細胞瘤1例。臨床癥狀為頭暈頭痛20例，惡心嘔吐15例，雙下肢麻木、活動受限13例，四肢乏力8例，記憶力下降5例，癲癇5例，昏迷、譫妄、嗜睡、口齒不清各2例，視物模糊、面頰麻木各1例。

1.2 MR檢查方法 39例患者均行頭顱MR掃描，采用Essensa 1.5T超導型MRI機（德國SIEMENS公司）進行平掃頭顱水平軸位T1WI（TR 196ms，TE 4.76ms）、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）（TR 5000ms，TE 117ms）、及擴散加權成像（DWI）。增強掃描對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按體重0.2ml/kg靜脈推注。注射造影劑后即分別行頭顱軸位T1WI、冠狀位T1WI、矢狀位T1WI掃描。

2 結果

2.1 MR增強表現(xiàn) 本組病例39例（39例患者均無顱腦手術病史），MR增強掃描均可見陽性表現(xiàn)。其中23例患者表現(xiàn)為硬腦膜型，8例患者表現(xiàn)為軟腦膜型，8例患者表現(xiàn)為全腦膜型。（1）硬腦膜型：①結節(jié)型4例，均表現(xiàn)為顱板下硬腦膜上單發(fā)團塊影，呈環(huán)狀及團塊狀強化，均可見腦膜尾征。其中乳腺癌2例，肺癌、鼻咽癌各1例。②線樣增厚型12例：表現(xiàn)為顱板下硬腦膜上線狀、條狀強化10例，小腦幕強化2例。其中肺癌6例、鼻咽癌2例、直腸癌1例、乳腺癌1例、肝癌1例、胃癌1例。③混合型7例：5例表現(xiàn)為硬腦膜廣泛線狀、條狀伴結節(jié)狀、丘狀強化；1例表現(xiàn)為小腦幕帶狀、結節(jié)狀強化；1例表現(xiàn)為大腦鐮帶狀、丘狀強化；其中原發(fā)病為肺癌3例、前列腺癌2例、乳腺癌1例、膠質瘤1例。（2）軟腦膜型：①結節(jié)型：本組病例未發(fā)現(xiàn)類似表現(xiàn)。②線樣增厚型5例：均表現(xiàn)為雙側大腦半球或小腦半球腦表面、溝回狀、線樣強化、室管膜線樣強化。原發(fā)病分別為乳腺癌2例、肺癌1例、髓母細胞瘤1例、膠質瘤1例。③混合型3例：表現(xiàn)為腦表面、腦室內及室管膜下不規(guī)則條帶狀、梭形、結節(jié)狀強化灶。原發(fā)病灶均為肺癌。（3）全腦膜型：①結節(jié)型1例，表現(xiàn)為室管膜下、腦溝內、天幕、顱板下多發(fā)結節(jié)狀強化信號。原發(fā)病為膠質母細胞瘤。②線樣增厚型4例：其中表現(xiàn)為顱板下及雙側大腦半球腦溝內線狀條狀強化2例，原發(fā)病分別為腎上腺神經母細胞瘤和肺癌。表現(xiàn)為小腦幕及大腦、小腦表面腦溝回狀線狀強化2例，原發(fā)病均為乳腺癌。③混合型3例：表現(xiàn)為顱板下及大腦半球腦溝內線狀、結節(jié)狀、梭形強化2例，原發(fā)病分別為肺癌和腦內神經母細胞瘤；表現(xiàn)為小腦幕及雙側小腦表面線狀、結節(jié)狀強化1例，原發(fā)病為肺癌。

2.2 臨床特點 39例患者，伴腦實質內轉移26例，全身骨轉移16例，全身淋巴轉移17例，肝轉移7例，肺轉移7例，腎上腺轉移3例，脊膜轉移3例，脊髓內轉移1例。僅有3例不伴腦實質內及身體其他部位轉移。

2.3 不同原發(fā)病變的腦膜轉移瘤分布特點 （1）肺癌腦膜轉移：原發(fā)病為肺癌17例，其中16例病變位于幕上，分布于雙側顳、頂、枕部，無明顯規(guī)律，僅有1例發(fā)生于右側小腦幕。硬腦膜轉移10例，軟腦膜轉移2例，全腦膜轉移5例，其中76%伴有腦實質內轉移灶。（2）乳腺癌8例：5例發(fā)生于幕上額顳部，3例發(fā)生于天幕及雙側小腦半球腦表面。硬腦膜轉移4例，軟腦膜轉移2例，全腦膜轉移2例，其中75%伴有腦實質內轉移灶。（3）鼻咽癌3例：均發(fā)生于顳底部，均為腫瘤直接侵犯，均為硬腦膜轉移，無腦實質內轉移灶。（4）其他原發(fā)病轉移病例因無顱腦手術病史的患者較少，故不做統(tǒng)計。

3 討論

3.1 腦膜正常MRI表現(xiàn) 腦膜由外向內分為三層：硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜［3］。硬腦膜又可以分為內外兩層，外層即顱骨內側面的骨膜，內層為大腦鐮和小腦幕向腦的裂隙內折疊而形成。蛛網膜和軟腦膜統(tǒng)稱為柔腦膜。蛛網膜和軟腦膜之間存在的腔隙稱為蛛網膜下腔，其內含有腦脊液。MR平掃：正常腦膜一般不顯示，T1WI掃描在雙側顳部偶爾可見細線狀等信號影。增強掃描：硬腦膜內含豐富的毛細血管網，因此注射對比劑的早期硬腦膜即可明顯強化，呈光滑不連續(xù)的細線狀強化；軟腦膜由于血管基膜呈完整連續(xù)的緊密連接，而蛛網膜缺少血管，因此柔腦膜并不強化［4］。在MRI增強掃描過程中，T1WI序列正常腦膜強化長度一般＜3cm，當腦池、腦裂、腦溝及腦表面等部位腦膜出現(xiàn)明顯強化時即提示腦膜異常強化。

3.2 腦膜轉移瘤轉移途徑 主要有血行性腦膜轉移；腦脊液播散；腫瘤直接侵犯。國外文獻報道中樞神經系統(tǒng)外易引起MC的腫瘤主要有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、白血病、消化道腫瘤、泌尿生殖系腫瘤等［5］，本組病例并無白血病及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者。血行性腦膜轉移原發(fā)病以肺癌與乳腺癌發(fā)生率最高，本組病例相符，本組病例血行性腦膜轉移肺癌占53%，乳腺癌占25%。直接侵犯主要為鼻咽癌、膠質瘤共4例；因本組病例顱腦手術病史病例未統(tǒng)計入內，故腦脊液轉移患者收集較少，共2例，膠質瘤、髓母細胞瘤各1例。

3.3 腦膜轉移瘤的MRI表現(xiàn) 腦膜轉移瘤可累及硬腦膜、軟腦膜或兩者同時受累［6］，可分為硬腦膜型、軟腦膜型、全腦膜型。MR平掃硬腦膜轉移較大病灶可表現(xiàn)為顱板下方結節(jié)、團塊或條狀增厚影，較小病灶則未見直接征象，本組硬膜轉移病例僅7例可見直接征象。而MR平掃通常不能檢出軟腦膜轉移瘤，本組軟腦膜轉移瘤病例平掃均未見直線狀、結節(jié)狀的直接征象。腦膜轉移的間接征象有腦水腫、交通性腦積水等，本組病例均可見病變周圍腦水腫，僅3例伴有交通性腦積水；由上可見，MR平掃在腦膜轉移瘤的診斷上價值有限，不能明確病變的邊界及數(shù)目，因此主要依靠MR增強掃描。硬腦膜型轉移以直接侵犯多見，本組病例23例，其中腦表面腫塊直接硬膜侵犯占45%，硬膜腫塊伴鄰近顱骨侵犯占27%。鼻咽癌腦膜轉移均為直接侵犯，由于顱底腫瘤易通過顱底通道向顱內侵犯，而硬膜又處于腦膜的最外層，故必然受到侵犯。軟腦膜轉移的機制可能由于硬腦膜直接侵犯或者為腫瘤細胞通過脈絡叢轉移至軟腦膜所致。

MR增強掃描腦膜轉移瘤根據病變形態(tài)分三型：（1）結節(jié)型：腦膜轉移瘤呈單發(fā)或多發(fā)的大小不等結節(jié)狀、環(huán)狀強化，病灶周圍可出現(xiàn)非腦膜瘤特有的重要征象“腦膜尾征”。（2）彌漫增厚型：表現(xiàn)為厚度＞0.2cm，長度＞3cm的線狀明顯強化灶。（3）混合型：同時具有以上2種表現(xiàn)。這主要與腫瘤細胞的生長方式有關，腫瘤細胞常呈彌漫性生長和局限性生長2種生長方式［7］。彌漫性生長是腫瘤細胞沿著腦表面呈覆蓋狀蔓延，累及硬腦膜時表現(xiàn)為沿著顱骨內側面及大腦鐮和小腦幕蔓延，不伸入腦溝內；累及軟腦膜時常伸入腦溝，表現(xiàn)為彌漫線性強化。局灶性生長可單獨發(fā)生也可伴有彌漫性生長，腫瘤細胞在腦膜表面、蛛網膜下腔或室管膜下積聚，表現(xiàn)為大小不等的結節(jié)狀強化。

3.4 腦膜轉移瘤的鑒別診斷 （1）腦膜瘤：根據惡性腫瘤的特征（形狀不規(guī)則、分葉狀、強化不均勻、鄰近腦內水腫、局部骨質侵蝕等）、復查腫瘤生長較快，以及原發(fā)腫瘤病史，顱內癥狀持續(xù)加重可以與腦膜瘤區(qū)分；但是與惡性腦膜瘤在影像學上仍難以鑒別。腦脊液中查出腫瘤細胞可確診。（2）感染性腦膜炎：細菌性腦膜炎常見于鼻竇炎或耳源性感染，硬膜下積膿、膿腔，積膿邊緣腦膜強化。結核性腦膜炎主要累及腦底部軟腦膜，大腦中動脈池的線狀強化、正常強化的血管與周圍腦脊液對比消失、鞍上池與大腦中動脈池連接處的Y型強化及兩側不對稱性強化為特征性表現(xiàn)，常有交通性腦積水，可伴基底節(jié)、內囊、腦干梗死。（3）結節(jié)?。耗X膜增厚和腫塊，常見于顱底和鞍上，大腦凸面常不受累；腦內病灶，多系統(tǒng)受累，激素替代和免疫抑制治療可改善。

綜上所述，MR增強能較好的顯示腦膜轉移瘤的強化特點，提高診斷的敏感性及準確性，因此臨床上懷疑腦膜轉移瘤的患者均應首選MRI增強掃描。