廖曉凌，張寧，王春雪，趙性泉

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者[1]。SP能夠發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教師3種功能，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中越來越受到重視，許多學(xué)科都已開始應(yīng)用SP進(jìn)行教學(xué)、培訓(xùn)和考核[2]。而多媒體教學(xué)可提供豐富的內(nèi)容和形式，有助于彌補(bǔ)SP不能提供的教學(xué)內(nèi)容[3]。本文就在腦血管教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用SP與多媒體教學(xué)方法的作用進(jìn)行討論。

1 腦血管病的特點及傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端

腦血管病涉及內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等多方面內(nèi)容。

首先，腦血管病癥狀體征復(fù)雜，危重癥患者較多，常有語言障礙（如失語或構(gòu)音障礙）、高級皮層功能損傷（如認(rèn)知異?；蚓癜Y狀）、意識障礙（嗜睡、昏睡，甚至昏迷）等，這些情況都可導(dǎo)致患者不能配合病史詢問、體格檢查等，無法進(jìn)行傳統(tǒng)的教學(xué)實踐。其次，腦血管疾病具有起病急驟或者慢性病程急性發(fā)作的特點，在急診診治時的診療思路往往并不能完全按照詳細(xì)詢問、全面查體、輔助檢查、診斷和治療流程一步步進(jìn)行，而是要根據(jù)患者病情，有急有緩，上述幾個步驟穿插進(jìn)行，及時調(diào)整和修正治療方案。而且，對于急性缺血性卒中，無論是靜脈溶栓還是動脈取栓治療，都要求醫(yī)師在短時間內(nèi)迅速做出準(zhǔn)確判斷，并向患者及家屬交代清楚病情，獲取知情同意。這些腦血管病患者的救治特點，是很難真正在急性期要求這些患者配合臨床教學(xué)的；而度過急性期，患者的臨床癥狀、體征、周圍環(huán)境等都可能發(fā)生了顯著變化，教學(xué)效果也大打折扣。此外，腦血管病診療中可能涉及的相關(guān)查體工具操作或技能操作較多，在真實患者中也很難進(jìn)行相關(guān)教學(xué)實踐。

由于醫(yī)療大環(huán)境的原因，患者對于醫(yī)學(xué)生的實習(xí)查體不是完全接受，從醫(yī)師角度也無法完全放手讓醫(yī)學(xué)生去操作，包括有創(chuàng)或復(fù)雜操作主要由帶教老師操作，學(xué)生旁觀，教學(xué)效果欠佳。

2 臨床教學(xué)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的必要性及優(yōu)缺點

臨床醫(yī)學(xué)不僅要具備扎實的理論知識，還要具備嫻熟的臨床操作技能。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，經(jīng)常會面臨各種困惑，有大量的知識、經(jīng)驗和具體實踐操作能力需要從患者處獲得，很多醫(yī)學(xué)教學(xué)或考核也需要患者配合。真實患者往往不能承受多次問診、查體及一些實踐操作的打擾。把SP引入醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)考試中，是近年的醫(yī)學(xué)教學(xué)研究方向和熱點之一。SP具有一致性、反復(fù)使用性和良好依從性等特點，在促進(jìn)醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)和滿足臨床實踐教學(xué)需求等方面更具有優(yōu)越性。SP還能幫助醫(yī)師更好地與患者交流，更充分地理解患者的感受。綜上，有必要將SP引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)中。

但是，SP也具有一些缺點和局限性：目前能提供SP的病種仍有限，有些病種SP無法準(zhǔn)確模擬；部分臨床表現(xiàn)，如病理征、眼震、中樞性面癱等體征，SP都不能模擬，一些復(fù)雜或動態(tài)的臨床表現(xiàn)，SP也無法體現(xiàn)；有創(chuàng)操作也無法應(yīng)用于SP；單純SP無法滿足隨時隨地學(xué)習(xí)和遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)；此外，培養(yǎng)SP成本較高，維持穩(wěn)定的SP團(tuán)隊較難。

多媒體教學(xué)可提供豐富的內(nèi)容和形式，有助于彌補(bǔ)SP不能提供的內(nèi)容和學(xué)習(xí)不便等問題[4]?？梢岳枚嗝襟w技術(shù)將患者的典型表現(xiàn)、特殊體征或一些有創(chuàng)操作錄制成視頻等形式，應(yīng)用于各種手機(jī)學(xué)習(xí)資源軟件、網(wǎng)絡(luò)信息平臺、微信平臺、遠(yuǎn)程視頻等，同SP教學(xué)有機(jī)結(jié)合，可顯著提高教學(xué)效果和效率。況及處理等，則可通過多媒體演示的方式來協(xié)助醫(yī)學(xué)生掌握相關(guān)知識及實踐能力。國外實踐也已證明，建立缺血性卒中處理流程并定期進(jìn)行模擬訓(xùn)練，可以把缺血性卒中靜脈溶栓從入院到用藥的時間縮短至25 min，并使初級醫(yī)師和護(hù)士加深對卒中的認(rèn)識[5-6]。

此外，對于腦血管病診療中可能涉及的查體工具操作或技能操作，若是非有創(chuàng)操作，如肌電圖或腦電圖電極的擺放、檢眼鏡或音叉等的使用，可以以使用SP教學(xué)為主；而對于有創(chuàng)操作，如腰椎穿刺、動脈造影等，則可先以多媒體教學(xué)為主。

綜上所述，鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點及傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端，若能將SP與多媒體教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，引入臨床教學(xué)，優(yōu)勢互補(bǔ)，將會大大豐富教學(xué)手段，提高教學(xué)效率和教學(xué)效果。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合多媒體教學(xué)在腦血管病教學(xué)中的應(yīng)用及展望

首先，SP可用于培訓(xùn)及考核醫(yī)學(xué)生對于腦血管病病史的詢問，如發(fā)病時間、癥狀、伴發(fā)癥狀等；還可幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)查體，識別陽性癥狀或體征，如肢體無力、失語、感覺異常等，而一些SP無法模擬或提供的內(nèi)容，如病理征、面癱、特殊面容等，則可結(jié)合多媒體教學(xué)演示，兩者互補(bǔ)。

其次，針對腦血管病急癥的處理，SP可模擬急診發(fā)病情境，針對急癥處理的具體措施和思路，模擬真實患者的反應(yīng)、反饋。針對一些急診特殊治療的知情同意交代，如靜脈溶栓還是動脈取栓治療，SP可模擬不同發(fā)病情況、不同嚴(yán)重程度、不同知識背景患者的狀態(tài)，培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生在不同情況下如何有效交流和正確獲取知情同意。而對于溶栓或取栓的治療操作過程、術(shù)中及術(shù)后的常見不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生情