賈東林

( 山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 ， 山東 濟(jì)寧 272100 )

跟骨作為足部最大的跗骨，跟骨大部分系松質(zhì)骨，骨質(zhì)軟，故容易發(fā)生骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)跟骨骨折的發(fā)生率約占足部骨折的60%，并且大部分屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率較高[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車增多，交通事故及高處墜落等外傷事故逐漸增多，因暴力大，造成骨折的程度也就嚴(yán)重，大多為骨折粉碎，且累及距下關(guān)節(jié)，手術(shù)成為治療嚴(yán)重跟骨骨折的優(yōu)先選擇，而手術(shù)帶來了軟組織損傷、傷口皮膚壞死的問題是多年來一直困擾手術(shù)醫(yī)師的難題，改良的跟骨骨折切口最大程度地解決了這一問題?，F(xiàn)就我科于2010年10月-2015年2月采用改良切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折28例29足的效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：該組病例共28例29足，其中男21例22足，女7例7足。年齡22-64歲，平均40．5歲。受傷至手術(shù)時(shí)間5-10天。28例均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，車禍傷11例，高處墜落傷17例。按Sanders[2]所制定的臨床分型，屬于Ⅱ型13例，屬于Ⅲ型15例。隨訪時(shí)間10個(gè)月-26個(gè)月不等，平均隨訪時(shí)間14個(gè)月。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行術(shù)區(qū)清潔、備皮。連續(xù)硬膜外或氣管插管全麻麻醉。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾?；颊卟捎媒?cè)側(cè)臥，患肢大腿扎氣囊止血帶，驅(qū)血帶驅(qū)血后充氣。

3 手術(shù)方法：切口自外踝后下2-3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。切開皮膚，直達(dá)跟骨，切口時(shí)注意保護(hù)腓骨長、短肌腱和趾短伸肌，手術(shù)刀骨膜下銳性剝離，顯露跟骨體及跟距關(guān)節(jié)。于跟骨后結(jié)節(jié)跟腱外側(cè)方，鉆入一粗斯氏針，到近骨折塊內(nèi)。術(shù)者握住斯氏針向足跖面下壓，助手向足底方下壓足趾，術(shù)者同時(shí)使用骨膜剝離器伸入距下關(guān)節(jié)協(xié)助復(fù)位關(guān)節(jié)面，使骨折塊復(fù)位?；謴?fù)Bohler角，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的平整性，再手捏跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨的寬度，將斯氏針鉆入遠(yuǎn)骨折塊內(nèi)臨時(shí)固定骨折，術(shù)中透視，骨折復(fù)位滿意后，選取合適大小的跟骨鋼板固定骨折，固定好了后，拔除斯氏針，洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，無菌敷料加壓包扎。

4 術(shù)后處理：術(shù)前30分、術(shù)后各預(yù)防性使用抗生素1次，術(shù)后加用石膏托輔助固定，踝關(guān)節(jié)固定于90°位。2-3天換藥1次，術(shù)后12-14天拆線?；贾g(shù)后加用石膏外固定4-6周。2-3個(gè)月后扶拐患肢部分負(fù)重行走，根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片顯示的愈合情況決定。術(shù)后一般每月攝片拍X線片1次。視骨折愈合情況決定患肢何時(shí)完全負(fù)重，一般該時(shí)間3-6個(gè)月。

5 結(jié)果：對(duì)該組28例患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)美國足外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[3]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，獲得分值為92-99分，平均分為96分，該方法治療跟骨骨折優(yōu)良率為100%。術(shù)后患者切口均愈合良好，無感染及壞死造成鋼板外露并發(fā)癥，未出現(xiàn)需要植皮或取出鋼板的嚴(yán)重事件發(fā)生?；颊咦愎謴?fù)，正常行走，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

討 論

改良的外側(cè)切口手術(shù)，由于手術(shù)切口最大程度的保持了皮瓣的血運(yùn)，軟組織損傷小，最大程度地避免了手術(shù)后的皮膚壞死問題，一般在傷后1周左右就可實(shí)施手術(shù)。

本組患者術(shù)后沒有1例出現(xiàn)皮膚壞死、感染及鋼板外露等并發(fā)癥。改良的切口治療跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的切口是將傳統(tǒng)的“L”型切口拐彎處的角度盡可能切的平緩，像漢字中的一撇的形狀，這樣極大的避免了皮瓣壞死，切口感染的并發(fā)癥。皮瓣壞死是由于局部血液循環(huán)差引起的，造成皮瓣血液循環(huán)差與皮瓣切取是角度過銳，術(shù)中牽拉等原因有關(guān)。跟骨骨折切開手術(shù)治療，一旦出現(xiàn)皮瓣壞死，因局部生理特點(diǎn)的原因，成年累月的難以愈合，甚至需要去除鋼板，植皮治療。給病人帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本組患者切口術(shù)后14天拆線，均Ⅰ/甲愈合。該切口：(1)暴露充分，利于手術(shù)；(2)減少了組織破壞的程度，保證了皮瓣的血運(yùn)，手術(shù)等待時(shí)間短；(3)術(shù)后切口愈合良好，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。跟骨骨折出現(xiàn)骨折移位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，現(xiàn)在主張手術(shù)治療，對(duì)于骨折內(nèi)固定操作大多數(shù)醫(yī)生都能很好的完成，但傳統(tǒng)的L形外側(cè)切口出現(xiàn)皮瓣壞死這一并發(fā)癥常常困擾著我們。因此，改良的跟骨外側(cè)切口最大程度的保持了皮瓣的血運(yùn)，從而最大程度地避免了皮瓣壞死致使鋼板外露這一重大并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床上推廣應(yīng)用。