張 耘，夏克龍，籍金華

椎管狹窄是指因各種原因引起的椎管局部或多節(jié)段狹窄，對硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根形成壓迫，進而使患者出現(xiàn)疼痛、麻木、四肢無力、行走困難等臨床癥狀的一類疾病，椎管狹窄出現(xiàn)的主要原因包括先天性畸形、骨質(zhì)增生、創(chuàng)傷等[1]。椎管狹窄的治療手段包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是降低組織炎性水腫，緩解對神經(jīng)根的壓迫，但適用范圍窄，效果有限[2]。手術(shù)是椎管狹窄的主要治療方式，可減輕增生組織對神經(jīng)的壓迫，不改變脊柱的生物力學(xué)特征，遠期效果較好[3]。其中常用的是全椎板切除減壓術(shù)，能夠有效清除病灶，療效確切。而Dynesys系統(tǒng)是新興的腰椎非融合技術(shù)，在保留固定節(jié)段生理活動范圍的同時，還能夠穩(wěn)定脊柱，防止鄰近節(jié)段的退行性改變。本研究探究了全錐板切除減壓術(shù)與Dynesys系統(tǒng)對腰椎管狹窄的治療效果，擬為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月～2018年1月醫(yī)院治療的腰椎管狹窄患者80例，根據(jù)患者入院順序編號，采用奇偶數(shù)法分為兩組，各40例。試驗組男 22 例，女 18 例，年齡 37～59（46.39±2.63）歲；對照組男 21 例，女 19 例，年齡 38～60（45.99±3.06）歲。兩組一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰椎管狹窄；（2）有腰腿痛、間歇性跛行等典型臨床癥狀；（3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙；（2）合并其他嚴重器質(zhì)性疾病，如腎衰竭、冠心??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）椎管狹窄手術(shù)史；（5）嚴重骨質(zhì)疏松或脊柱畸形患者。

1.2 治療方法 對照組行全錐板切除減壓術(shù)：術(shù)前禁食水，常規(guī)麻醉，患者取俯臥位，于腰部后正中切口入路，顯露錐板，分離硬脊膜，使用咬骨鉗去除病變節(jié)段全錐板，切除棘間韌帶、黃韌帶、多余骨贅組織、退變突出的髓核組織，擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根和馬尾壓迫。減壓滿意后，安裝椎弓根棒，將術(shù)中咬除骨質(zhì)植入椎間。術(shù)中注意保護硬膜囊。

試驗組采用Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)[美國捷邁公司，國食藥監(jiān)械(進)字2013第3461091號]治療，該系統(tǒng)由鈦合金椎弓根螺釘、聚碳酸酯聚氨酯（PCU）構(gòu)成的彈性間隔器和多聚酯纖維（PET）繩構(gòu)成的張力帶組成。患者取俯臥位，全麻后于腰部后正中切口入路，剝離組織顯露橫突尖部，放置椎弓根螺釘；切除增生肥厚、壅積于側(cè)隱窩的黃韌帶，顯露硬膜外緣，向內(nèi)牽開并保護好神經(jīng)根；切除突出的髓核、骨贅，擴大神經(jīng)根管孔，使神經(jīng)根充分減壓放松。適度撐開螺釘釘尾，使腰椎輕度前屈，對椎間盤突出嚴重者，可摘除突出的椎間盤。測量椎弓根螺釘?shù)木嚯x，截取相同長度的PCU套管，穿入PET繩索后將螺釘連接起來。

兩組術(shù)畢均用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合；術(shù)后均予以抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。術(shù)中出血量=紗布染血量+吸引器吸血量；紗布染血量=染血紗布總重量－干紗布總重量，按1 g=1 ml計算；吸引器吸血量=吸引器內(nèi)液體量－沖洗液量。

1.3.2 疼痛程度及脊柱功能 分別于術(shù)前和術(shù)后3及6個月，使用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表對患者的疼痛程度及脊柱功能進行評估。VAS評分1～4分為輕微疼痛，5～6 分為中度疼痛，7～9 分為嚴重疼痛，10 分為劇烈疼痛[4]；ODI量表包括生活自理、步行、走位等10個方面，每個方面分為6個選項，對應(yīng)0～5分，得分越高代表脊柱功能越差[5]。

1.3.3 手術(shù)及鄰近節(jié)段活動度（ROM） 分別于術(shù)前及術(shù)后6個月，對患者進行X線檢查，測量其手術(shù)節(jié)段、手術(shù)上位和下位鄰近節(jié)段ROM，腰椎ROM=過伸位角度－過屈位角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著均低于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較(n=40)

2.2 VAS及ODI評分比較 術(shù)后3和6個月，兩組VAS及ODI評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組術(shù)后3個月評分低于對照組（P＜0.05），但6個月時比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間VAS及ODl評分比較(n=40)

表3 兩組術(shù)前術(shù)后手術(shù)及鄰近節(jié)段ROM比較(n=40)

2.3 手術(shù)及鄰近節(jié)段ROM 術(shù)前兩組手術(shù)及鄰近節(jié)段ROM差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后6個月，試驗組手術(shù)及鄰近節(jié)段ROM有很小幅度的變化，而對照組手術(shù)節(jié)段ROM降低為0，手術(shù)上位和下位鄰近節(jié)段ROM明顯升高，且均與試驗組比較有顯著差異（P＜ 0.05），見表 3。

3 討論

椎管狹窄患者因神經(jīng)根受壓迫，常常出現(xiàn)疼痛、肢體麻木、大小便失禁等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量。當(dāng)保守治療效果不佳時，應(yīng)盡快實施手術(shù)。傳統(tǒng)椎管狹窄的手術(shù)方式為全錐板切除，效果顯著，錐板切除后融合，能夠有效保護椎管周圍的骨組織和軟組織。但融合術(shù)前提為犧牲融合節(jié)段的運動功能，且融合節(jié)段及手術(shù)鄰近節(jié)段會出現(xiàn)加速退變現(xiàn)象，嚴重者甚至需要再次進行手術(shù)，因而對錐板切除減壓后是否需要實施融合尚存在較大爭議[6-7]。

Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)屬于非融合術(shù)的典型代表，已廣泛應(yīng)用于腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄、椎間盤突出等癥的治療。周興等[8]研究發(fā)現(xiàn)，相比于經(jīng)椎間孔腰椎間盤融合術(shù)（TLIF），Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)避免了因融合術(shù)而引起的假關(guān)節(jié)出現(xiàn)，保留了手術(shù)節(jié)段的活動功能，減少了鄰近節(jié)段的過度活動，對老年退行性椎管狹窄具有較好的治療效果。呂喬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)治療的患者術(shù)后手術(shù)節(jié)段的ROM由術(shù)前的7.1°降低到4.9°，而腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）組則由 7.3°降至 0°。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均低于對照組，表明與全椎板切除減壓術(shù)相比，Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3和6個月，兩組VAS及ODI評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組術(shù)后3個月評分低于對照組（P＜0.05），但 6個月時差異不顯著（P＞ 0.05），提示兩種治療方式對緩解患者遠期疼痛度、促進脊柱功能恢復(fù)的效果類似，但Dynesys系統(tǒng)早期效果更好。術(shù)后6個月，試驗組手術(shù)及鄰近節(jié)段ROM有很小幅度的變化，而對照組手術(shù)節(jié)段ROM降低為0，手術(shù)上位和下位鄰近節(jié)段ROM明顯升高，且均高于試驗組；表明與全椎板切除減壓術(shù)相比，Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)能夠最大限度保留手術(shù)節(jié)段的活動度，并減少鄰近節(jié)段的活動度。分析認為，相比于其他手術(shù)，Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)具有如下優(yōu)點：（1）術(shù)中無需大范圍剝離椎旁肌，術(shù)后肌肉缺血和失神經(jīng)支配損傷出現(xiàn)率較低，有利于術(shù)后快速恢復(fù)；（2）術(shù)中小關(guān)節(jié)及橫突等容易暴露，置釘方便，縮短了手術(shù)時間；（3）螺釘增加了腰椎的把持力，減少了術(shù)后不穩(wěn)定及相鄰節(jié)段退變的可能；（4）相比于融合手術(shù)，Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)最大程度地保留手術(shù)節(jié)段的活動度，減小了椎間盤內(nèi)壓力。

綜上所述，與全椎板切除減壓術(shù)相比，Dynesys穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎管狹窄具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，同時還能夠最大程度保留手術(shù)節(jié)段的活動度，減少鄰近節(jié)段的過度活動。