張學才

良性前列腺增生癥(BPH)的治療方法主要包括藥物保守治療和外科手術治療，病情較為嚴重的患者常采用外科手術治療。經尿道前列腺等離子剜除術(PKEP)具有手術時間短、術中出血量小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)點，通過剜除前列腺病灶，可有效緩解患者的臨床癥狀，被廣泛應用于治療BPH，但手術刺激或創(chuàng)傷易使患者術后發(fā)生膀胱痙攣等并發(fā)癥[1]。相關研究提示，BPH患者術后發(fā)生膀胱痙攣與術前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定有關[2]。因此，本研究探討了PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣與術前逼尿肌功能狀態(tài)的關系，以期為減少PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年3月～2018年3月醫(yī)院行PKEP的115例BPH患者，納入標準：（1）均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版》對BPH 的診斷標準[3]；（2）術后病理證實為 BPH；（3）具手術適應證且初次行PKEP者。排除標準：（1）前列腺炎癥反應、貧血、血小板異常；（2）凝血功能明顯異常；（3）心肺功能明顯異常；（4）合并尿道狹窄、膀胱頸攣縮、膀胱結石等；（5）接受過盆腔及下尿路手術者。術前均行尿流動力學檢查，根據(jù)患者膀胱逼尿肌穩(wěn)定狀態(tài)分為逼尿肌穩(wěn)定組51例和逼尿肌不穩(wěn)定組64例。逼尿肌穩(wěn)定組，年齡48～80（67.35±6.79）歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均（18.93±4.05）分，最大尿流率(Qmax)平均（9.20±1.78）ml/s，手術時間（1.23±0.35）h，術后膀胱沖洗時間（2.38±0.72）d，術后尿管留置時間（7.65±1.04）d；逼尿肌不穩(wěn)定組，年齡 50～77（69.78±7.14）歲，IPSS（21.02±5.11） 分 ，Qmax（8.94±1.69）ml/s， 手 術 時 間 （1.19±0.36）h，術后膀胱沖洗時間（2.42±0.75）d，術后尿管留置時間（7.24±1.20）d。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標 術前，采用BONITO-Ⅱ型高級尿動力學檢測儀[加拿大萊博瑞(Laborie)醫(yī)學科技公司]測定膀胱充盈壓。測定前排空大便，充盈膀胱，患者取半臥位，常規(guī)消毒后，經尿道將F8雙腔測壓管置入膀胱內，將排氣后的氣囊直腸測壓管插入直腸后注水250 ml。以恥骨聯(lián)合上緣作為壓力參照平面，以周圍環(huán)境的大氣壓為零檢查點，連接各測壓通道，以生理鹽水60 ml/min灌注膀胱，記錄膀胱感覺及壓力變化，直至灌注量達到最大容量，停止灌注，通過導管排空膀胱，患者排尿時記錄尿流速和膀胱壓力變化。

術中出血量：采用Desmonol比色法計算術中出血量，出血量(ml)=[沖洗液用量(L)×術后沖洗液總血紅蛋白濃度(g/L)/術前總血紅蛋白濃度(g/L)]×1000。

1.3 判斷標準 （1）逼尿肌不穩(wěn)定：在膀胱充盈時，自發(fā)或誘發(fā)的逼尿肌不自主收縮，使逼尿肌出現(xiàn)＞15 cmH2O的壓力波。（2）逼尿肌收縮強度：根據(jù)尿動力學檢測儀檢測結果，應用Schafer列線圖結合直線被動尿道阻力關系(Lin-PURR)，確定逼尿肌收縮強度，分為減弱、正常和亢進3種。（3）膀胱痙攣程度：①膀胱痙攣：術后，膀胱沖洗通暢情況下，患者有尿意感，陣發(fā)性下腹部恥骨上區(qū)或尿道處疼痛，膀胱沖洗液顏色加深，膀胱內液體向沖洗管反流及(或)膀胱沖洗液從尿管旁噴射出。②膀胱痙攣程度：無膀胱痙攣：無尿意感，無痙攣性疼痛，未見膀胱內液體從尿管內溢出，膀胱沖洗通暢；輕度膀胱痙攣：尿意感 5～6次/d，痙攣性疼痛 5～6次/d，偶發(fā)膀胱內液體從尿管內溢出，偶有膀胱沖洗不暢；中度膀胱痙攣：尿意感 1～2次/h，痙攣性疼痛 1～2次/h，數(shù)次發(fā)生膀胱內液體從尿管內溢出，數(shù)次有膀胱沖洗不暢；重度膀胱痙攣：尿意感數(shù)分鐘出現(xiàn)1次，痙攣性疼痛數(shù)分鐘出現(xiàn)1次，頻發(fā)膀胱內液體從尿管內溢出，頻發(fā)膀胱沖洗不暢。膀胱痙攣程度評分：無膀胱痙攣中每項計0分，輕度膀胱痙攣中每項計1分，中度膀胱痙攣中每項計2分，重度膀胱痙攣中每項計3分。累計評分越高，說明膀胱痙攣越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗和單因素ANOVA分析；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 逼尿肌穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組術中出血量和術后膀胱痙攣比較 115例BPH患者中，術前逼尿肌不穩(wěn)定患者64例，占55.65%；逼尿肌不穩(wěn)定組的術中出血量和術后膀胱痙攣發(fā)生率均高于逼尿肌穩(wěn)定組(P＜ 0.05，表 1)。

表1 兩組術中出血量和術后膀胱痙攣情況比較

表2 逼尿肌不穩(wěn)定患者逼尿肌收縮強度與術中出血量和膀胱痙攣的關系(n=64)

2.2 逼尿肌不穩(wěn)定患者逼尿肌收縮強度與術中出血量和術后膀胱痙攣程度的關系 將逼尿肌不穩(wěn)定組按照逼尿肌收縮強度分為正常組、減弱組和亢進組，亢進組的術中出血量、膀胱痙攣發(fā)生率和痙攣程度評分均高于正常組和減弱組(P＜0.05)；減弱組的術中出血量、膀胱痙攣發(fā)生率和膀胱痙攣程度評分均低于正常組(P＜0.05，見表2)。

3 討論

膀胱痙攣是指膀胱平滑肌或者膀胱括約肌的痙攣性收縮，主要癥狀為下腹部膀胱區(qū)疼痛并伴有尿意[5]。在PKEP治療過程中，徹底剜除增生腺體，剝離增生腺體的供血血管，易過度刺激甚至損傷膀胱下動脈，進而增加膀胱痙攣等并發(fā)癥發(fā)生的風險[6]。

本研究結果顯示，115例BPH患者中，逼尿肌不穩(wěn)定患者占55.65%，而逼尿肌不穩(wěn)定組的術中出血量大于逼尿肌穩(wěn)定組，提示逼尿肌不穩(wěn)定會增加PKEP的術中出血量。逼尿肌不穩(wěn)定組術后膀胱痙攣發(fā)生率高于逼尿肌穩(wěn)定組，該結果與尹朝山[7]報道有一定差異，這可能與患者前列腺病理狀態(tài)、手術方式及熟練程度不同有關。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，亢進組術中出血量、膀胱痙攣發(fā)生率和痙攣程度評分均高于正常組和減弱組；減弱組術中出血量、膀胱痙攣發(fā)生率和膀胱痙攣程度評分均低于正常組，提示術前逼尿肌收縮力越強，術中出血量及術后膀胱痙攣越嚴重。膀胱主要靠逼尿肌和括約肌協(xié)同來完成排尿和儲尿功能，逼尿肌和括約肌均屬平滑肌，受交感及副交感神經控制；膀胱痙攣主要是逼尿肌不穩(wěn)的無抑制性收縮[8]。前列腺增生會引起膀胱出口梗阻，而長期的膀胱出口梗阻使逼尿肌穩(wěn)定性發(fā)生改變。如果患者出現(xiàn)尿急癥狀，并伴逼尿肌壓力的升高，會出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定，患者自身不能控制，會出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀，增加膀胱痙攣的發(fā)生率[9]。此外，手術刺激、術后留置氣囊導尿管、術后膀胱內血塊和膀胱沖洗液溫度不適宜等，都可導致去神經超敏狀態(tài)下的膀胱逼尿肌發(fā)生不自主收縮，進而引起持續(xù)的膀胱痙攣性收縮。而逼尿肌頻繁、劇烈收縮會使血管擴張性改變，導致血管破裂，出血量增大[10]。

綜上所述，BPH患者PKEP術中出血量和術后膀胱痙攣與術前逼尿肌穩(wěn)定狀態(tài)密切相關。逼尿肌收縮強度越大，術中出血量越大，術后膀胱痙攣發(fā)生率越高，且膀胱痙攣程度越嚴重。因此，臨床可通過術前測定BPH患者逼尿肌功能狀態(tài)，實施針對性的干預措施，以減少術中出血量和術后膀胱痙攣的發(fā)生。