黃潤青，段文越，王游，李才靜，查維翠，李璠

（昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院暨云南省天然藥物藥理重點實驗室，昆明 650500）

自從2017年1月國務(wù)院醫(yī)改辦等發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號，以下簡稱國家“兩票制”文件）起，就標志著藥品購銷正式進入“兩票制”時代[1]?！皟善敝啤敝荚谕ㄟ^縮短和壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的長度及寬度，降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管強度，加速企業(yè)向現(xiàn)代化、規(guī)模化、集約化方向整合[2]。現(xiàn)階段我國關(guān)于“兩票制”的研究大多集中在討論藥品供應(yīng)鏈、藥品流通領(lǐng)域、采購模式、醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型等問題[3-4]，而針對其在醫(yī)療機構(gòu)中的執(zhí)行現(xiàn)狀及存在問題的研究鮮見報道?！皟善敝啤闭叩膶嵤╇m然主要是為了凈化藥品流通過程，似乎未對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生直接影響，但實際上仍會通過生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等間接影響醫(yī)療機構(gòu)[5]。在此背景下，本文以云南省為例，系統(tǒng)地調(diào)查與分析了現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行“兩票制”政策過程中的執(zhí)行現(xiàn)狀、執(zhí)行效果、存在問題以及該政策對醫(yī)療機構(gòu)的宏觀影響，并提出相應(yīng)的對策建議，為下一步“兩票制”政策的優(yōu)化以及后續(xù)開展更為深入的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與調(diào)查方法

根據(jù)《云南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》（云衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕2號，以下簡稱云南省“兩票制”文件），自2017年10月1日起，云南省省級公立醫(yī)院及部分州市公立醫(yī)院改革試點城市的三級公立醫(yī)院率先執(zhí)行“兩票制”政策[6]。經(jīng)統(tǒng)計，云南省“兩票制”文件共涵蓋本省39家醫(yī)療機構(gòu)。2018年1－2月，本課題組對這39家醫(yī)療機構(gòu)按每家1份發(fā)放調(diào)查問卷——《云南省醫(yī)療機構(gòu)“兩票制”執(zhí)行現(xiàn)狀及問題調(diào)查表》，由受訪醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購負責(zé)人填寫。

1.2 問卷設(shè)計

基于國家及云南省“兩票制”等政策文件和相關(guān)文獻研究，結(jié)合云南省實際情況，本課題組自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷分為A、B、C、D四個部分：A部分為受訪單位的基本情況，包括醫(yī)療機構(gòu)等級、藥品采購情況等；B部分為“兩票制”政策執(zhí)行的基本情況，包括驗票工作的開展、驗票人員組成、驗票方式等；C部分為“兩票制”政策的影響程度，采用李克特5級量表進行評分（分別為“影響非常大”“影響比較大”“影響一般”“影響比較小”“無影響”，各計5、4、3、2、1分），計算影響程度[影響程度＝（認為“影響非常大”的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)+認為“影響比較大”的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)）/受訪醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)×100%]；D部分為開放式問答題，主要是收集醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行“兩票制”政策時遇到的其他問題及意見建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件對調(diào)研所得數(shù)據(jù)進行錄入；采用SPSS 21.0軟件對錄入數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷回收情況

共發(fā)放問卷39份，實際收回問卷39份，回收率為100%；其中不合格問卷3份。本課題組針對這部分不合格問卷再次聯(lián)系相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進行一對一指導(dǎo)填寫，后達到合格標準。最終獲得有效問卷39份，有效回收率為100%。

2.2 受訪醫(yī)療機構(gòu)及其藥品配送企業(yè)的一般情況

受訪醫(yī)療機構(gòu)的地域分布分別為昆明市22家、曲靖市5家、紅河州4家、普洱市3家、大理州5家；醫(yī)療機構(gòu)等級分別為三級甲等醫(yī)院30家、三級乙等醫(yī)院6家、未定級或級別變更醫(yī)院3家；醫(yī)療機構(gòu)類別分別為綜合性醫(yī)院16家、?？漆t(yī)院14家、中醫(yī)院7家、療養(yǎng)院及婦幼保健站各1家。在藥品配送企業(yè)方面，受訪醫(yī)療機構(gòu)藥品配送企業(yè)最多的有41家，最少的有2家，平均為10家；其中9家醫(yī)療機構(gòu)（占23.1%）的藥品配送企業(yè)有5～6家，占比最高。

2.3 “兩票制”政策在受訪醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的一般情況

受訪的39家醫(yī)療機構(gòu)均已按云南省“兩票制”文件要求執(zhí)行“兩票制”政策。在執(zhí)行“兩票制”政策時，有30家醫(yī)療機構(gòu)（占76.9%）為藥學(xué)部門與財務(wù)部門聯(lián)合開展驗票工作；有29家醫(yī)療機構(gòu)（占74.4%）為人工驗票和信息化驗票相結(jié)合的方式進行驗票；在開展信息化驗票工作時，有31家醫(yī)療機構(gòu)（占79.5%）使用的驗票平臺為配送企業(yè)提供；在驗票操作中，有23家醫(yī)療機構(gòu)（占59.0%）進行一一核對驗票；在票據(jù)的保留方式上，有26家醫(yī)療機構(gòu)（占66.7%）保留全部或部分紙質(zhì)票據(jù)；在驗票時間上，有21家醫(yī)療機構(gòu)（占53.8%）每周約花費0～5 h進行驗票；有29家醫(yī)療機構(gòu)（占74.4%）表示“兩票制”政策實施后工作量明顯增加；有17家醫(yī)療機構(gòu)（占43.6%）表示有0～10種藥品無法執(zhí)行“兩票制”政策。“兩票制”政策在受訪醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的一般情況見表1。

2.4 “兩票制”政策對受訪醫(yī)療機構(gòu)的影響程度

從宏觀上來說，受訪醫(yī)療機構(gòu)認為“兩票制”政策對各方面的影響程度從大到小依次為醫(yī)院藥品供應(yīng)保障能力提高（占74.4%）、藥品配送時間縮短（占69.2%）、藥品配送流程優(yōu)化（占41.0%）、藥品質(zhì)量提高（占10.3%）、藥品價格降低（占2.6%）?！皟善敝啤闭邔κ茉L醫(yī)療機構(gòu)的影響程度分布情況見表2。

3 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行“兩票制”政策過程中存在的問題

3.1 醫(yī)療機構(gòu)驗票的合規(guī)性與合法性不足，政策執(zhí)行壓力較大

根據(jù)國家及云南省“兩票制”文件規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫及使用。但目前，無論是國家“兩票制”文件還是云南省“兩票制”文件，對驗票人員的組成、驗票方式、票據(jù)的保存等均未作出明確規(guī)定，各醫(yī)療機構(gòu)實際執(zhí)行起來差異較大。以信息化驗票為例，79.5%的受訪醫(yī)療機構(gòu)使用的是配送企業(yè)提供的驗票平臺進行驗票。而本次調(diào)查中，每家受訪醫(yī)療機構(gòu)平均有10家配送企業(yè)，如果都是使用各配送企業(yè)提供的其獨立建設(shè)的驗票平臺，對醫(yī)療機構(gòu)來說，一是難以保障在配送企業(yè)提供的驗票平臺上進行驗票的合法性，二是涉及多個驗票平臺的熟悉運用，增大了工作量。在本次調(diào)查中，受訪醫(yī)療機構(gòu)普遍反映“兩票制”實施后人力、時間、空間投入增加，其中人力投入包括參與驗票的人員、監(jiān)管人員等，時間投入包括應(yīng)對準備時間及驗票時間，空間投入為保存紙質(zhì)發(fā)票所占用的醫(yī)療機構(gòu)的場地空間。此外，有74.4%的受訪醫(yī)療機構(gòu)在進行驗票時仍采用人工驗票和信息化驗票相結(jié)合的方式，這也側(cè)面反映了即使在“兩票制”政策試點醫(yī)院，信息化驗票亦未全面覆蓋，依舊有部分發(fā)票驗收需要通過人工方式進行。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)全面取消藥品加成的背景下，醫(yī)療機構(gòu)還需額外投入上述“兩票制”政策執(zhí)行成本，無疑進一步增加了其成本壓力。同時，在驗票時出現(xiàn)的如“第一票”與“第二票”無法關(guān)聯(lián)、“第一票”與“第二票”的價格相差較大、“第一票”缺失、“第一票”多為整批發(fā)票且重復(fù)多次使用、“第二票”難以隨貨同行等問題加大了醫(yī)療機構(gòu)的驗票難度，使得其藥學(xué)部門需要耗費大量時間和人力物力在這些藥品供應(yīng)保障工作之外的事務(wù)上，無形中也影響了其藥學(xué)服務(wù)職能的發(fā)揮。

表1 “兩票制”政策在受訪醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的一般情況Tab 1 The general situation of“two-invoice system”implemented in the interviewed medical institutions

表2 “兩票制”政策對受訪醫(yī)療機構(gòu)的影響程度分布情況[家（%%）]Tab 2 Distribution of the impact of“two-invoice system”policy on interviewed medical institutions[number（%%）]

3.2 “兩票制”政策對降低藥品價格的影響尚不顯著

目前社會輿論普遍認為“藥品流通環(huán)節(jié)多、加價現(xiàn)象嚴重”是藥價虛高的主要原因[7]。國家層面在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”政策的初衷是“進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔(dān)”[8]。因此，有效降低藥品價格是實施“兩票制”政策的重要目標之一，也是藥品使用終端最為關(guān)注的問題。但在本次調(diào)查中，有82.0%的受訪醫(yī)療機構(gòu)認為“兩票制”政策對藥品價格降低的影響程度為“影響比較小”或“無影響”，部分受訪醫(yī)療機構(gòu)甚至反映“兩票制”政策實施后生產(chǎn)企業(yè)斷供，反而引起藥價上漲。這與黃河等[2]研究發(fā)現(xiàn)“福建省實施‘兩票制’政策未能抑制藥價虛高”、胡善聯(lián)[9]研究認為“‘兩票制’在降低藥品價格方面，還有很多不確定因素”等結(jié)論類似。筆者分析出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因主要有三個：一是藥品生產(chǎn)企業(yè)改變了營銷策略。生產(chǎn)企業(yè)在“兩票制”實施后，由“低價出廠、高價出售”模式轉(zhuǎn)為“高價出廠、高價出售”模式，將以前通過藥品流通的獲利計算進入藥品出廠價格。二是“兩票制”的界定問題。根據(jù)國家及云南省“兩票制”文件對“兩票制”的界定——集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)藥品的全資或控股商業(yè)公司在銷售本企業(yè)藥品時可視同生產(chǎn)企業(yè)，藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部全資（控股）公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票——那么“兩票制”可能會變相成為“四票制”，而且中小型流通企業(yè)兼并入集團型企業(yè)后進行藥品內(nèi)部調(diào)撥時實際并未減少流通次數(shù)，因此會使得藥品價格的控制受到阻礙。三是藥品招標價格暫未變動。在“零差率”政策背景下，醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售的最終價格并非完全取決于流通環(huán)節(jié)，而基本是由各個區(qū)域藥品中標價格決定的，涉及議價采購的還需要看議價的最終價格，因此實施“兩票制”政策后短期內(nèi)藥品價格不會出現(xiàn)大幅變動。

3.3 部分臨床必需藥品暫時無法執(zhí)行“兩票制”政策，加劇了藥品短缺問題

在本研究問卷D部分的開放式問答題中，受訪醫(yī)療機構(gòu)普遍反映部分藥品目前無法按“兩票制”規(guī)定供應(yīng)，但又屬于臨床必需藥品，無法用其他藥品替代，必須購進使用。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，每家受訪醫(yī)療機構(gòu)平均有27種藥品無法執(zhí)行“兩票制”政策。上述藥品主要涉及以下幾類：一是原料壟斷的藥品；二是急救短缺藥品；三是醫(yī)療機構(gòu)用量少的藥品；四是生產(chǎn)企業(yè)專營銷售的藥品；五是原料藥。生產(chǎn)企業(yè)不愿執(zhí)行“兩票制”政策主要有三個原因：一是藥品市場銷量較小。“兩票制”政策實施前，生產(chǎn)企業(yè)在一個地區(qū)僅對接一家配送企業(yè)，而在“兩票制”政策實施后要重新對接多家配送企業(yè)，使生產(chǎn)企業(yè)的工作量增加、人力物力投入加大，因此其不愿以“兩票制”的方式供貨。而且許多生產(chǎn)企業(yè)需要重新與配送企業(yè)進行洽談商定，涉及較多煩瑣的程序，需要一定的時間緩沖。二是部分藥品在醫(yī)療機構(gòu)用量較小，或涉及原料短缺、壟斷等，鑒于“兩票制”政策對其原有營銷模式的沖擊，因此生產(chǎn)企業(yè)不愿執(zhí)行“兩票制”政策。三是部分藥品為生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)某配送企業(yè)獨家代理品種，合同未到期或不愿更換配送企業(yè)。以上原因在一定程度上加劇了部分醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺問題。

4 解決“兩票制”政策在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行過程中存在問題的對策

4.1 完善票據(jù)監(jiān)管，建立統(tǒng)一的第三方驗票平臺，確保驗票工作的規(guī)范性

當(dāng)前，醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，而驗票相關(guān)工作不該過多占用醫(yī)療機構(gòu)日常工作時間，浪費其較多的人力物力。此外，紙質(zhì)發(fā)票會占用醫(yī)療機構(gòu)較大的場地空間，因此電子化驗票平臺無疑將會是未來發(fā)展的一個趨勢，而且信息化驗票能在一定程度上幫助醫(yī)療機構(gòu)更快捷、更方便地開展驗票工作。為此，衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，優(yōu)化驗票工作流程，運用便捷的信息化手段推動落實“兩票制”政策。

筆者建議，應(yīng)由衛(wèi)生健康主管部門牽頭建立統(tǒng)一的第三方驗票平臺，并嘗試將該平臺與稅務(wù)系統(tǒng)鏈接，無論是監(jiān)管者、醫(yī)療機構(gòu)、配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)在使用該平臺時均能確保驗票的合規(guī)性與合法性；建立統(tǒng)一的信息化平臺將減少配送企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)自建平臺的投入浪費，也可以避免一家醫(yī)療機構(gòu)需要同時熟悉使用多家驗票平臺所帶來的工作壓力。在票據(jù)的管理和查驗方面，建議由該第三方平臺來統(tǒng)一管理電子票據(jù)，擬定相應(yīng)的驗票規(guī)范及標準，確保驗票工作的規(guī)范性，并保證驗票過程的公開透明，同時接受社會監(jiān)督。最后要加強票據(jù)監(jiān)管力度。配送企業(yè)提供給醫(yī)療機構(gòu)的“第一票”多是整批藥品購進的票據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)不具備鑒別其真?zhèn)蔚哪芰?，且可能存在“一票多用”的現(xiàn)象。國家“兩票制”文件對此沒有規(guī)定明確的處罰條款及標準。衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)聯(lián)合稅務(wù)部門等加大對票據(jù)的監(jiān)督核查力度，同時對違法違規(guī)行為制定明確的處罰標準。

4.2 持續(xù)關(guān)注“兩票制”政策對藥品價格的影響，做好生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督核查

直觀上看，“兩票制”政策可能會對藥品供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)上的藥品質(zhì)量、藥品加價、藥品監(jiān)管及溯源產(chǎn)生有利影響[10]。其中，又以對藥品價格造成的影響最為明顯。然而，藥品價格受眾多因素影響，如地區(qū)藥品招標、企業(yè)競爭、貨源、稅收等，單靠“兩票制”政策，難以達到藥品降價的理想目標，更不可能在短期內(nèi)顯現(xiàn)成效。藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)在執(zhí)行“兩票制”政策的過程中，如遇企業(yè)的兼并重組、產(chǎn)業(yè)升級、驗票平臺建設(shè)、配送關(guān)系建立與維護等情況，均會花費大量的人力、物力、財力，財務(wù)負擔(dān)和資金風(fēng)險都將進一步增加，因此部分企業(yè)會將這部分費用轉(zhuǎn)嫁到藥品成本上，導(dǎo)致部分藥品價格上漲。但在各地藥品招標采購、藥品議價采購工作進展不一致的情況下，“兩票制”政策對藥價的影響程度如何尚不能輕易下結(jié)論，有待更為全面、合理的長期跟蹤調(diào)查研究加以驗證。

筆者建議在“兩票制”政策執(zhí)行過程中，一是要加強對藥品出廠價的監(jiān)管。由于生產(chǎn)企業(yè)的“高開票”策略從源頭上就會導(dǎo)致藥價的居高不下，故在考慮到生產(chǎn)企業(yè)合理的研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、銷售成本、利潤等的基礎(chǔ)上，政府部門需對價格異常上漲的藥品進行監(jiān)管，必要時可以開展成本核算。二是要加強對藥品配送企業(yè)供應(yīng)鏈的管理。雖然“兩票制”政策的實施能壓縮流通環(huán)節(jié)，但基于國家及云南省“兩票制”文件對“兩票制”的界定，可能導(dǎo)致當(dāng)前“兩票制”政策對藥品價格、配送流程及藥品質(zhì)量等產(chǎn)生的積極影響尚不顯著。故對集團型生產(chǎn)、流通企業(yè)的銷售及內(nèi)部調(diào)撥行為加強監(jiān)管非常必要。

4.3 妥善解決部分藥品不能執(zhí)行“兩票制”的問題

藥品供應(yīng)保障是醫(yī)療機構(gòu)最基礎(chǔ)的工作，臨床上出現(xiàn)藥品短缺情況不能全部歸咎于“兩票制”政策的實施，“兩票制”政策實施后出現(xiàn)短缺的藥品也不能完全采用“非兩票制”采購模式解決。筆者認為首先要進行合理性與真實性界定，即詳細區(qū)分“兩票制”無法執(zhí)行的真實原因，并采取針對性措施。按照現(xiàn)階段的情況來看，部分藥品不能執(zhí)行“兩票制”政策可能只是時間問題、溝通問題與協(xié)調(diào)對接問題，有望隨著“兩票制”的推進及配套措施的完善而得以緩解。

筆者建議，對于直接受到“兩票制”影響而確實無法保障供應(yīng)的藥品，醫(yī)療機構(gòu)與政府部門均應(yīng)積極采取措施應(yīng)對。若企業(yè)不愿執(zhí)行“兩票制”，醫(yī)療機構(gòu)可以替換為愿意執(zhí)行“兩票制”的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)。在政府層面，可采取備案管理與清單管理結(jié)合的方式，并加強監(jiān)測預(yù)警：一是針對急搶救藥品、短缺藥品或直接影響人民群眾生命安全的其他急需藥品，若短時間內(nèi)無法解決短缺問題，則需給予醫(yī)療機構(gòu)一定的權(quán)限執(zhí)行備案采購，并規(guī)定備案流程、備案要求、備案條件等；二是探索形成清單管理制度，為客觀上較難實施“兩票制”政策的藥品設(shè)立國家清單、地區(qū)清單及醫(yī)院清單等，在上述清單內(nèi)的藥品可暫不執(zhí)行“兩票制”政策，以保障臨床用藥需求；三是完善短缺藥品監(jiān)測預(yù)警，持續(xù)跟蹤“兩票制短缺”藥品的數(shù)量、品種、生產(chǎn)企業(yè)及具體原因，及時與生產(chǎn)、配送企業(yè)溝通，尋求解決措施。