李再玲 指導(dǎo)老師：郭 卉

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科 (天津， 300193)

1 病史資料

患者，女，49歲，因“發(fā)熱伴右脅疼痛3 d”于2019年2月11日入院。入院前3 d受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，T 38.5℃，伴右脅疼痛，活動后明顯，疼痛牽涉至右側(cè)肩背部，伴納差，食欲不振，無寒戰(zhàn)，無鼻塞流涕，無咽痛，無咳嗽咯痰，無尿頻尿急，無腹痛腹瀉，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為呼吸道感染，予退熱藥物后可暫時退熱，后再次出現(xiàn)上述癥狀，為求系統(tǒng)診治，以“發(fā)熱待查”收住院。入院時神清，精神可，發(fā)熱畏寒，無寒戰(zhàn)，納差，右脅疼痛拒按，牽涉至右側(cè)肩背部疼痛，呼吸時右脅疼痛明顯，無咳嗽咯痰，無尿頻尿急尿痛，無腹脹腹痛，大便2 d一行，小便可，寐差。查體：T 38℃，BP 138/77 mmHg，HR 105次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝大，劍突下5.5 cm，肋下4 cm，質(zhì)韌，觸痛，肝區(qū)叩擊痛(+)，全腹無反跳痛，雙腎無叩擊痛，雙下肢不腫。舌紅苔黃膩，脈弦滑。既往糖尿病史3個月，未治療及監(jiān)測血糖；否認(rèn)其他病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)藥物食物過敏史。入院后查空腹手指血血糖14.4 mmol/L，血常規(guī)WBC 12.93×109/L，N 89.2%，Hb 128g/L，PLT 185×109/L；降鈣素原3.10 ng/ml；血沉 82.0 mm/h；C反應(yīng)蛋白 398.0 mg/L；白蛋白29.2 g/L，丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶112.6 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶122.6 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶292.5 U/L，ALP 150.2U/L，TBil 11.02 μmol/L。糖化血紅蛋白10.6%，凝血四項正常。尿常規(guī)示：尿糖(4+)，尿酮體(4+)，乙型肝炎病毒指標(biāo)：HBsAb(+)，丙型肝炎病毒抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性，胸片：肺紋理增多，上腹部彩超提示：肝大，肝占位性病變(分別為9.3 cm×4.3 cm，6.6 cm×4.6 cm，后者部分液化)；進(jìn)一步查上腹部CT平掃及強(qiáng)化提示：肝右葉(S6)肝膿腫，肝右葉包膜下區(qū)積膿，肝周少量積液，局部腹膜增厚，慢性膽囊炎?？紤]西醫(yī)診斷：①肝膿腫；②2型糖尿?。虎?型糖尿病酮癥；④慢性膽囊炎；中醫(yī)診斷：①肝癰；②消渴病，證屬濕熱瘀滯，脾虛失養(yǎng)證。

2 中醫(yī)辨證思維

患者長期過食肥甘，脾胃運化失司，升降失常，精微不布，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，濕郁日久，積熱內(nèi)生，化燥傷津，發(fā)為消渴病。濕熱內(nèi)蘊(yùn)阻滯氣機(jī)則血行不暢，消渴病久，陰虛內(nèi)熱，損津耗氣，則血脈不充，血行不暢，瘀血由生。患者正氣不足，受涼后感受疫毒之邪，正邪相爭，正不勝邪，濕熱毒瘀搏結(jié)，阻滯肝之氣機(jī)，肝失調(diào)達(dá)，肉腐為膿，發(fā)為肝癰。消渴病合并肝癰，其證候?qū)儆诒咎摌?biāo)實，以氣陰兩傷為本，濕熱瘀滯為標(biāo)。肝癰一般按病程分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期。具體治療需根據(jù)病機(jī)演變過程，分期辨證施治。本患者肝膿腫部分液化，屬于成癰期，濕熱內(nèi)蘊(yùn)故見發(fā)熱，納差，舌苔黃膩，脈滑。脅痛部位固定，夜間痛甚為瘀血之見癥。急則治標(biāo)，緩則治本，現(xiàn)階段治療以清熱祛濕解毒，化瘀排膿為基本原則。隨著病程進(jìn)展，膿液完全液化引流及引流后期，肝陰漸傷，正虛減顯，當(dāng)增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰生津之品。

3 診療經(jīng)過

入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、胰島素降糖、保肝及支持治療，抗感染治療48 h，患者仍高熱間作，查上腹部CT示肝膿腫破潰至包膜下，考慮感染較重、膿腫面積較大，故升級為亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。用藥治療1周后，患者仍間斷發(fā)熱，乏力明顯，多汗、食欲差，脅痛緩解不明顯。擬在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥辨證治療。2月19日中醫(yī)初診：患者神清，精神弱，乏力明顯，低熱，T 37.5℃，食欲差，納少多汗、夜間汗出極多，右脅及右上腹疼痛，牽涉至右肩背，大便干，寐欠安。舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)予清熱祛濕、活血化瘀、健脾益氣為治則，予薏苡附子敗醬散合復(fù)元活血湯加減，處方：薏苡仁30 g，敗醬草20 g，生黃芪、生白術(shù)、茯苓、黃芩各15 g，柴胡、桃仁、紅花、當(dāng)歸、連翹、甘草各10 g，附子先煎、砂仁后下、酒大黃各6g，水煎服，早晚飯后溫服150 ml。服藥4劑后，患者未再發(fā)熱，復(fù)查超聲示膿腫完全液化，遂于2月22日行經(jīng)皮肝穿刺置管引流，并送檢膿液培養(yǎng)，當(dāng)日引流膿液280 ml，分別送生化、細(xì)菌培養(yǎng)，抗生素由亞胺培南西司他丁鈉降階梯為頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。2月23日二診：患者乏力減輕，汗出明顯減少，食欲好，右脅疼痛明顯減輕，無右側(cè)肩背部疼痛，二便正常，寐安。舌紅苔黃微膩，脈弦滑。原方加冬瓜仁10 g。2月25日膿液培養(yǎng)回報為肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉均敏感。前方治療5劑后，膿液引流逐漸減少，每日5～10 ml。2月28復(fù)查膿腫較前明顯縮小(大小6.5 cm×4 cm)。3月1日三診：患者體力明顯好轉(zhuǎn)，汗出明顯減少，納可，夜間右脅隱隱不適，余無不適，二便正常，寐安。舌淡紅可見裂紋苔薄黃，脈弦細(xì)滑。右脅隱隱不適為肺陰虧虛的表現(xiàn)，加牡丹皮、玄參、麥冬各10 g，滋陰涼血，去辛熱之附子；膿液引流減少，故去附子及冬瓜仁，7付，水煎服。3月7日四診：患者體力好，稍有汗出，右脅隱隱不適感明顯減輕，余無不適，納可，二便調(diào)，寐安。舌淡紅可見裂紋舌苔，前部剝脫中部薄黃，脈弦細(xì)。肝膿腫置管處無膿液引出，擬拔管。復(fù)查彩超示膿腫縮小(大小5.4 cm×4.1 cm)。此階段患者屬于恢復(fù)期，溫?zé)釢u清，陰傷已顯，肝血胃陰不足，治以益氣養(yǎng)陰為主，兼清濕熱，予一貫煎合四君子湯加減，處方：薏苡仁30 g，生黃芪、茯苓、白術(shù)、玄參各15 g，柴胡、當(dāng)歸、麥冬、北沙參、枸杞子、白芍、生地、甘草各10 g，砂仁后下6 g，6付，水煎服。2019年3月11日拔除引流管，予口服頭孢地尼膠囊及中藥湯劑前方加減出院。4月6日門診復(fù)查上腹部彩超示：肝膿腫完全消失，肝臟未見異常，提示肝膿腫治愈。

4 體會

細(xì)菌性肝膿腫(PLA)是指化膿性細(xì)菌經(jīng)多種途徑侵入肝臟，造成肝組織局部炎癥、液化壞死、膿液積聚而形成的膿腫，其主要臨床特征為寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大伴壓痛，主要致病菌是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌[1，2]。糖尿病是PLA的重要危險因素，肺炎克雷伯桿菌是最常見的糖尿病合并PLA的主要病原菌[3～5]。在治療方面，抗生素、經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)、外科手術(shù)是主要的治療手段。目前經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)聯(lián)合抗生素已經(jīng)成為PLA的一線治療手段?？股貙τ赑LA的治療至關(guān)重要，其使用多為經(jīng)驗性用藥。目前尚無一致的指南。當(dāng)懷疑患者為PLA時，早期應(yīng)當(dāng)經(jīng)驗性使用抗生素，并根據(jù)后續(xù)血培養(yǎng)和/或膿液培養(yǎng)及藥物敏感性試驗的結(jié)果選擇敏感抗生素。近年來經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)在臨床上的使用逐漸超過外科手術(shù)及經(jīng)皮穿刺細(xì)針抽吸術(shù)，已成為目前最常用的引流手段[8]。

肝膿腫屬于中醫(yī)學(xué)“肝癰”、“脅痛”范疇。本病多為正氣虛弱，感受疫毒或嗜酒嗜食肥甘厚味而生熱，或因肝郁化火，火熱成毒，內(nèi)傷于肝，經(jīng)脈受阻，氣滯血瘀，肝失所養(yǎng)，最終血肉腐敗而成癰，其中濕熱毒邪是主要致病因素，氣血凝阻，肉腐成膿為病機(jī)，證屬本虛標(biāo)實證。本病治療上應(yīng)分期辨證，根據(jù)各期的特點辨證施治。①肝癰初期即蘊(yùn)膿期，多見高熱寒戰(zhàn)、脅痛，西醫(yī)以抗感染為主，中醫(yī)辨證以濕熱毒邪、氣滯血瘀證為主，治以清熱祛濕解毒、理氣化瘀為主；②成癰期：重用清熱涼血及化瘀排膿中藥。本患者初診時肝膿腫部分液化，膿成未潰，且表現(xiàn)為低熱，脅痛，此時里虛而熱不盛，中醫(yī)辨證屬于濕熱瘀滯，脾虛失運證，使用薏苡附子敗醬散振奮陽氣，排膿消癰，聯(lián)合復(fù)原活血湯活血化瘀，疏肝理氣，藥后患者低熱、乏力、脅痛、多汗等癥明顯緩解，膿腫完全液化，臨床療效顯著。③引流后期及拔管后，正氣漸傷，陰液被劫、氣陰兩虛為主，肝陰不足，癥見右脅隱隱不適，脈弦細(xì)，胃陰虧虛，不能上熏生苔，可見舌苔剝脫。治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰為主，兼清余邪。臨床常選用一貫煎、益胃湯加減。本病在治療上還應(yīng)重視以下幾點：①注重清熱祛濕法應(yīng)用：濕熱毒邪是本病主要病因，濕熱膠結(jié)，病程纏綿，在病程的始終都要重視清熱祛濕藥物使用。②重視活血化瘀法：氣血阻滯，在肝臟局部形成“留血”、“惡血”?；钛铕?，瘀去則新生。本例患者使用復(fù)元活血湯加減活血祛瘀，疏肝通絡(luò)，療效顯著。③注重肝病實脾，健脾藥重視薏苡仁、生黃芪的使用。薏苡仁味甘淡性涼，利水滲濕，健脾，排膿，解毒散結(jié)。黃芪為補(bǔ)氣要藥，生用固表托瘡，排膿生肌，所以在治療肝癰的初期、中期、后期均為重要藥物。本例患者在病程的始終均使用薏苡仁、生黃芪、茯苓、白術(shù)等藥物健脾益氣藥，療效顯著。臨床研究顯示，中醫(yī)藥辨證分期治療早期能夠促進(jìn)膿腫的液化，引流時可促進(jìn)膿液的排出，恢復(fù)期促進(jìn)膿腔的愈合，在整體上縮短抗生素的療程及住院時間[7]。

黃象安教授點評該病例為中西醫(yī)結(jié)合治療細(xì)菌性肝膿腫典型案例。西醫(yī)恰當(dāng)?shù)目垢腥竞瓦m時的引流加以中醫(yī)準(zhǔn)確的分期辨證論治，使得患者及時擺脫病痛。病案作者中西醫(yī)功底均較為扎實，中西醫(yī)結(jié)合運用嫻熟到位。