摘要：加速康復外科是基于循證醫(yī)學證據(jù)，在多學科協(xié)作的基礎(chǔ)上提出的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，可以通過減輕手術(shù)應激反應、合理的疼痛管理、早期恢復經(jīng)口飲食和早期活動，達到加速術(shù)后康復的目的，但是胰腺外科手術(shù)操作復雜，技術(shù)要求高，并發(fā)癥發(fā)生多，因此，加速康復措施在胰腺外科領(lǐng)域的應用相對較遲。本文通過借鑒加速康復策略在胃腸外科領(lǐng)域的成功經(jīng)驗，然后從術(shù)前干預、術(shù)中和術(shù)后管理三個層面，就其在胰腺外科實踐中存在的爭議及其新近熱點問題作一綜述。

1術(shù)前ERAS 加速康復理念提倡給予病人更充分的術(shù)前準備，包括充分的術(shù)前宣教、良好的營養(yǎng)支持、舒適的胃腸道準備、更少的術(shù)前應激等。術(shù)前加強對病人的交流和宣教，可有效減輕其緊張、恐懼、焦慮情緒以及給機體帶來的應激反應。詳細告知病人病情及圍手術(shù)期可能采取的治療措施，使其更好地配合醫(yī)護人員完成各項工作。幾項薈萃分析均認為擇期手術(shù)前的腸道準備無益處，甚至有增加吻合口漏的風險[1]。為避免術(shù)中誤吸及機械性腸道準備，術(shù)前6h禁食固體實物、2h禁食高碳水化合物飲料等。這樣既有利于減輕病人術(shù)前的饑餓、口渴、焦慮，也能明顯改善術(shù)后胰島素抵抗，避免術(shù)后發(fā)生高血糖并能促進合成代謝，還可從術(shù)后營養(yǎng)支持中獲益。腹部大手術(shù)將增加深靜脈血栓的發(fā)生率，術(shù)前2～12h至術(shù)后患者完全下床活動甚至術(shù)后4周應用抗凝藥物，并且推薦下肢靜脈血栓高?；颊卟扇‰p下肢空氣波壓力治療、彈力襪等綜合方法預防血栓[2]，目前推薦腹部大手術(shù)開始前30min預防性應用抗生素治療。

2 術(shù)中ERAS 為保證手術(shù)順利進行，選擇全麻仍是本領(lǐng)域?qū)＜业囊恢掠^點。術(shù)中避免過多液體輸入，減輕組織水腫。術(shù)中低體溫所導致的凝血功能障礙增加了輸血的需求。此外，低體溫會導致機體抵抗能力下降，進而增加術(shù)后感染的發(fā)生。故術(shù)中采用保溫措施可減少術(shù)后應激反應，有利于減輕機體的分解代謝、促進康復[3]。手術(shù)切除范圍大、手術(shù)時間長會加重手術(shù)創(chuàng)傷，同時抑制免疫功能，增加術(shù)后感染和腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的可能。因此，盡量采用腹腔鏡或達芬奇機器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。筆者認為：放置腹腔引流管關(guān)鍵在于術(shù)后通過對引流液的觀察及其實驗室指標的分析，早期拔除引流管，從而達到加速康復的目的。

3 術(shù)后ERAS 胰腺術(shù)后采用硬膜外止痛技術(shù)、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和非甾體類止痛藥物等多模式鎮(zhèn)痛可減少患者不適感，被證實效果良好，能促進胃腸道功能恢復，促使病人早日下床活動[4]。胰腺切除術(shù)后胰島素抵抗及高血糖與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)[5]，胰腺損傷術(shù)后圍手術(shù)期推薦控制血糖﹤12mmol /L。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低分解代謝，緩解術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹。術(shù)后早期胃腸蠕動的恢復有助于患者早期的營養(yǎng)支持及術(shù)后焦慮的緩解，加快患者的恢復進程。術(shù)后長期臥床可能導致患者發(fā)生許多嚴重的并發(fā)癥，建議在術(shù)后鎮(zhèn)痛充分的基礎(chǔ)上，患者早日下床活動。胰腺手術(shù)因發(fā)生胰漏等嚴重并發(fā)癥的風險較高，目前仍無法做到不常規(guī)放置腹腔引流。最近關(guān)于術(shù)后可能發(fā)生胰漏的高危因素研究表明，術(shù)后第1天引流液淀粉酶>5 000 U/L是術(shù)后可能發(fā)生胰漏的有效預測指標[6]。

4 展望 雖然國內(nèi)外ERAS指南均已發(fā)表，但仍缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持。我國各地區(qū)已有相應規(guī)模的胰腺外科中心，國外ERAS指南的指導價值仍需我們進一步驗證，同時有待于外科醫(yī)師傳統(tǒng)觀念的改變，從循證醫(yī)學出發(fā)，進一步開展多中心、大樣本、前瞻性研究，使胰腺外科的加速康復策略趨向規(guī)范化。

參考文獻：

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