結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核科和呼吸科常見疾患，會引起胸膜病變和胸腔積液的產(chǎn)生。近年來患病率呈明顯上升趨勢，國內(nèi)報(bào)到結(jié)核性胸膜炎患者占內(nèi)科住院患者的3.5%[1]，但由于結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找到結(jié)核菌陽性率很低[2]，且缺乏病原學(xué)依據(jù)，造成臨床較難確診[3]。胸水絮狀物蠟塊切片病理檢查，對結(jié)核性胸膜炎診斷及鑒別診斷提供了客觀依據(jù)，具有很高的實(shí)用價值，值得推廣應(yīng)用，同時，胸水絮狀物病理檢查對惡性胸腔積液的排除同樣具有意義。

1資料和方法

1.1資料 收集了2015年1月至2017年12月在我院住院的161例胸腔積液患者，均行胸腔穿刺引流后，留取胸腔穿刺引流袋中自然靜置后的胸水，取胸水絮狀物的臨床資料分為兩組。1組通過胸水絮狀物檢查、胸水PCR_TB以及結(jié)核菌培養(yǎng)等方法，診斷為結(jié)核性胸膜炎103例，其中男性61例，女性42例，年齡13-79歲。2組非結(jié)核胸膜炎包括胸水絮狀物病理診斷，診斷為惡性胸腔積液、化膿性胸膜炎及不明原因的胸腔積液患者58例，其中男性35例，女性23例，年齡15-71歲。

1.2方法 胸腔穿刺引流后，留取胸腔穿刺引流袋中的胸水絮狀物，經(jīng)福爾馬林固定后，送病理科按常規(guī)組織處理。

2結(jié)果

2.1結(jié)核病組：胸水絮狀物抗酸桿菌陽性率20.4%（21例），胸水絮狀物結(jié)核菌培養(yǎng)22%（23例），胸水絮狀物PCR_TB 13.6%（14），胸水絮狀物壞死組織（考慮結(jié)核病變）2.9%（3例），胸水絮狀物纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞39%（40例），胸水絮狀物表皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞1.9%（2例）。

2.2非結(jié)核病組：惡性腫瘤細(xì)胞24.1%（14例），個別核大深染成團(tuán)細(xì)胞22.4%（13例），胸水絮狀物淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞44.9%（26例），膿性細(xì)胞8.6%（5例）。

2.3依據(jù)中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識[4]，本討論結(jié)核病組有以下內(nèi)容：

2.3.1明確結(jié)核病診斷 占39%（40例）

2.3.2提示性診斷 占20.4%（21例）

2.3.3描述性診斷 占39%（40例）

2.3.4無法診斷 占1.9%（2例）

2.4本討論非結(jié)核病組有以下內(nèi)容：

2.4.1明確非結(jié)核病診斷 占32.8%（19例）

2.4.2提示性診斷 占22.4%（13例）

2.4.3描述性診斷及無法診斷 占44.8%（26例）

2.5結(jié)論：結(jié)核性胸膜炎組明確性診斷率高于非結(jié)核胸膜炎組，無法診斷率低于非結(jié)核胸膜炎組

3討論

結(jié)核性胸膜炎在胸腔穿刺引流后，留取胸腔穿刺引流袋中的胸水絮狀物，蠟塊切片病理檢查具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1.自然靜置法形成的胸水絮狀物的原理是漂浮在胸腔積液中的細(xì)胞成分及纖維蛋白等，由于重力原因自然沉降，纖維蛋白將細(xì)胞包裹粘連在一起形成組織塊[5]，在標(biāo)本的處理過程中，不被其他化學(xué)物質(zhì)溶解，降低了有診斷意義的細(xì)胞的丟失[6]，提高了確診率。

2.胸水絮狀物由于受纖維素性滲出物和粘液影響，網(wǎng)絡(luò)了大量細(xì)胞使各種細(xì)胞清晰，容易計(jì)算出各細(xì)胞成分的比值，也更容易找到抗酸桿菌，優(yōu)于胸水結(jié)核菌直接涂片檢查。

3.胸膜感染結(jié)核菌后，由于大量纖維素蛋白沉著于胸膜，胸腔積液吸收過程中可形成包裹性積液和廣泛胸膜增厚，使病灶包裹、局限，易發(fā)現(xiàn)結(jié)核肉芽腫的主要細(xì)胞成分[7]。

4.在鑒別診斷中，癌性胸水以血性多見，細(xì)胞蠟塊切片能清晰顯示成群或散在的癌細(xì)胞，且易找到呈團(tuán)塊狀核染色較粗的可疑癌細(xì)胞，易于鑒別診斷。

5.胸腔積液絮狀物聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色，對惡性胸腔積液具有較大的診斷價值，不僅可以確定惡性胸腔積液的診斷，明確惡性腫瘤細(xì)胞的類型，而且可以進(jìn)一步明確惡性腫瘤的原發(fā)病灶或者縮小鑒別診斷范圍[4]。

6.病理學(xué)檢查中，若鏡下發(fā)現(xiàn)類上皮細(xì)胞和朗罕巨細(xì)胞性干酪性壞死即可診斷為結(jié)核性胸膜炎，但取胸膜組織屬于有創(chuàng)操作，常規(guī)穿刺方法具有盲目性，常難以準(zhǔn)確取到病變組織，雖然進(jìn)行多次多部位取標(biāo)本仍無法保證標(biāo)本的質(zhì)量，對診斷結(jié)果造成不良影響。

總之，胸腔積液絮狀物取材方便簡單，操作流程時間短，對患者無創(chuàng)傷，診斷陽性率高，費(fèi)用低，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]趙劍平 孔文琴 常占平 朱新穎 多種抗結(jié)核分支桿菌抗體和胸膜活檢對結(jié)核性胸膜炎診斷價值 中國防癆雜志 2002年8月 第24卷 第4期 188-191

[3]施健 周麗榮 孫寶華 王曉晟等 結(jié)核性胸膜炎胸膜組織病理學(xué)檢查及胸水檢測的診斷價值 西部醫(yī)學(xué) 2015年1月第27卷第1期 27

[4]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會 結(jié)核病病理診斷專家共識編寫組 中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識 中華結(jié)核和呼吸雜志 2017年6月第40卷第6期

[5]程方圓 胸腔積液沉淀物的臨床應(yīng)用價值 天津醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文

[6]Syrbu S I，Cohen M B.An enhanced antigen-retrieval protocol for immunohistochemical staining of formalin-fixed，paraffin-embedded tissues[J].Methods Mol Biol，2011，717：101-110.

[7]左定祥 梁根秀 楊小燕 細(xì)胞蠟塊切片中細(xì)胞比值在診斷結(jié)核性胸膜炎的應(yīng)用 寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2009年10月第31卷第10期 955-956

作者：侯燕玲 030053 太原市第四人民醫(yī)院 漿膜腔結(jié)核二科