摘要：目的 探討采用不同手術(shù)方法治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床療效。方法 對(duì)我科2012年-2016年56例OSAHS按采用不同手術(shù)方法分為3組，1組采用經(jīng)典的UPPP手術(shù)（懸雍垂腭咽成形術(shù)，2組采用改良UPPP術(shù)（懸雍垂塑形+腭咽成形術(shù)），3組采用腺樣體切除+扁桃體摘除術(shù)。結(jié)果 1、2組患者手術(shù)總有效率分別為78.57%、80%，3組患者手術(shù)有效率達(dá)100%。結(jié)論 掌握阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的手術(shù)適應(yīng)癥，通過(guò)UPPP和改良UPPP手術(shù)均能取得滿意手術(shù)療效。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，改良UPPP術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種發(fā)病率高并可影響多器官系統(tǒng)功能的潛在致死性疾病。表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾和反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、低氧和高碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身各臟器的功能損害。現(xiàn)將我科2012年-2016年對(duì)56例OSAHS患者行不同手術(shù)，隨訪資料完整的患者療效分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2012年-2016年因OSAHS（均行多導(dǎo)睡眠儀確診）住院行手術(shù)，并隨訪1年以上，有完整資料者56例，男性46例，女性10例，年齡最大64歲，最小4歲，平均44歲?；颊呔兴邥r(shí)打鼾伴不同程度憋氣、憋醒癥狀，白天嗜睡，注意力不集中，記憶力下降等現(xiàn)象。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示有中、重度阻塞型睡眠呼吸暫停，低氧血癥，其中以重度為主，占75%。局部檢查：均有不同程度扁桃體肥大、腺樣體肥大、咽側(cè)索肥厚、軟腭下垂或后傾、咽腔橫徑狹小、懸雍垂粗大或過(guò)長(zhǎng)。咽部CT示上氣道有不同程度狹窄。其中有18例同時(shí)伴有鼻部疾病，3例鼻中隔偏曲，15例肥厚性鼻炎。均先行鼻中隔矯正術(shù)、低溫等離子消融部分下鼻甲，術(shù)后再行UPPP術(shù)。

我科對(duì)OSAHS患者按手術(shù)方法分為3組。1組為2012年4月-2013年5月進(jìn)行的懸雍垂腭咽成形術(shù)，2組為2013年6月-2016年2月進(jìn)行的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（懸雍垂塑形）。3組為2012年-2016年期間對(duì)14歲以下兒童進(jìn)行的腺樣體切除+扁桃體摘除術(shù)。

1.2手術(shù)方法 第一組患者全部采用經(jīng)鼻插管全麻下手術(shù)，常規(guī)行雙側(cè)扁桃體摘除后，于懸雍垂根部上1.5cm處做弧形切口，切除咽側(cè)粘膜下肥厚松弛組織，將咽腭弓與舌腭弓對(duì)應(yīng)縫合，軟腭粘膜下鈍性分離，切除多余脂肪、松弛粘膜及軟腭懸雍垂，軟腭兩創(chuàng)緣粘膜對(duì)位縫合（背面多保留粘膜）。第2組患者（麻醉相同），于懸雍垂兩側(cè)做弧形切口，軟腭粘膜下鈍性分離，切除多余脂肪、松弛粘膜和軟腭組織，軟腭兩創(chuàng)緣粘膜對(duì)位縫合，粗長(zhǎng)的懸雍垂做倒V形切除，將懸雍垂塑形縫合。第3組患者為12歲以下兒童，均在全麻下行腺樣體切除+扁桃體切除術(shù)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南{1}將療效分為3級(jí)：呼吸暫停及鼾聲消失或基本消失，AHI降低50%為顯效；呼吸暫停及鼾聲明顯減輕，AHI降低25%為有效；呼吸暫停及鼾聲不明顯或加重，咽部干痛不適，AHI降低25%為無(wú)效。

2結(jié)果

患者主觀癥狀為夜間睡眠時(shí)打鼾、憋醒，晨起咽干、頭痛，白天嗜睡等。主觀癥狀術(shù)后隨訪有效者1、2組分別為78.57%、80%，兩組差異無(wú)顯著性。術(shù)后咽部干痛、夜間仍有憋醒、白天有嗜睡現(xiàn)象為無(wú)效共10例。術(shù)后1個(gè)月左右發(fā)生食物反流到鼻腔現(xiàn)象2例；均發(fā)生于UPPP手術(shù)患者，而改良手術(shù)均未發(fā)生，見(jiàn)表1.

3討論

1981年Fujita等首先用懸雍垂腭咽成型術(shù)治療OSAHS{2}，2000年韓德民教授等通過(guò)對(duì)腭帆間隙解剖及大量研究{3}，提出懸雍垂保留在手術(shù)中的意義，即改良UPPP術(shù){4}。我們認(rèn)為，常規(guī)切除扁桃體，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴(kuò)大軟腭開(kāi)放范圍，前后弓對(duì)應(yīng)縫合，拉緊咽側(cè)壁和咽后壁軟組織，充分切除軟腭游離緣及兩腭弓后，懸雍垂更顯粗長(zhǎng)，將粗長(zhǎng)的懸雍垂做倒V形切除后塑形縫合，能很好保留懸雍垂形態(tài)和功能。從經(jīng)典的UPPP和改良UPPP的手術(shù)隨訪結(jié)果分析，1、2組患者手術(shù)總有效率分別為78.57%和80%，差異無(wú)顯著性。OSAHS手術(shù)目的為擴(kuò)大咽腔前后徑及左右徑距離，與是否保留懸雍垂對(duì)手術(shù)療效無(wú)主要關(guān)系，而與是否能切除懸雍垂、腭帆提肌和腭帆張肌之間存在脂肪組織間隙有決定意義。由于扁桃體和腺樣體肥大是引起上氣道阻塞的最常見(jiàn)原因，所以，扁桃體摘除和腺樣體切除是最有效的治療方法，有效率國(guó)內(nèi)外報(bào)道均達(dá)到90%以上{5}。第3組患者行腺樣體和扁桃體摘除，7例患兒手術(shù)療效滿意。對(duì)10例手術(shù)無(wú)效患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)其中3例患者有糖尿病、高血壓等全身性疾?。?例術(shù)后有鼻塞、咽部分泌物增多，鼻竇CT示有嚴(yán)重鼻竇炎；2例經(jīng)纖維鼻咽鏡檢查，發(fā)現(xiàn)咽扁桃體明顯增生，咽側(cè)索也有不同程度增生；1例有舌體肥厚造成下咽部阻塞；3例軟腭因再度脂肪堆積，造成前后間距狹小。術(shù)后再次發(fā)生腭咽部阻塞，軟腭術(shù)后瘢痕收縮、懸雍垂后墜、咽壁塌陷、肥厚贅生的咽壁、增生的腭扁桃體或咽側(cè)索也是加重阻塞的因素，術(shù)后仍肥胖或體重控制不滿意均是造成手術(shù)療效不滿意的原因。

近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)陸續(xù)開(kāi)展OSAHS與高血壓、冠心病關(guān)系的研究，證實(shí)OSAHS與心血管疾病之間存在密切關(guān)系{6-7}。在56例患者中有2例在術(shù)前有高血壓病史，以舒張壓升高為主，其中1例伴有室性早搏，手術(shù)后高血壓和心律失常均消失，收到滿意效果。OSAHS伴有高血壓患者進(jìn)行UPPP手術(shù)能使心腦血管疾病得到轉(zhuǎn)歸或改善。OSAHS手術(shù)會(huì)帶來(lái)輕重程度不等的并發(fā)癥，如出血、心腦血管意外、腭咽關(guān)閉不全、進(jìn)食反流、發(fā)音異常、咽腔狹窄、咽部干燥等癥狀{8}。我科手術(shù)后主要并發(fā)癥為咽干燥癥6例，均發(fā)生在手術(shù)效果不良患者，因睡眠時(shí)有憋氣，發(fā)生張口呼吸，造成醒后口渴，有不同程度咽干癥狀。另外糾正不正確飲食習(xí)慣，適量運(yùn)動(dòng)，以減輕體重，也是緩解OSAHS術(shù)后癥狀的必要方法。

術(shù)前對(duì)造成OSAHS病因有準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和評(píng)估，對(duì)有鼻腔、舌根、下咽或喉部疾患者，應(yīng)采用聯(lián)合手術(shù)才能獲得滿意療效。上呼吸道任何部位的阻塞性病變都可能表現(xiàn)為OSAHS，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、腺樣體肥大、扁桃體肥大、舌體肥大、小頜或頜后縮畸形等，必要時(shí)先行處理，視癥狀是否改善再?zèng)Q定行二期UPPP手術(shù)。本組有9例伴有鼻部疾患的患者先行鼻部手術(shù)，再行UPPP，術(shù)后取得了滿意效果。對(duì)患者經(jīng)術(shù)前檢查和評(píng)估，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、CT、MRI和局部檢查，應(yīng)考慮上氣道多平面狹窄因素。是否需要聯(lián)合處理，需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、不同狹窄部位特點(diǎn)，采取包括耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)、低溫等離子、射頻、微波等不同技術(shù)手段干預(yù)處理。改良UPPP術(shù)式不失為治療阻塞平面以口咽部為主患者的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：郭曉文，49歲，副主任醫(yī)師，山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院