摘要：目的：探討異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈復(fù)合麻醉在高齡患者全身麻醉中的應(yīng)用。方法：26例高齡患者全部采用異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉，監(jiān)測并記錄圍麻醉期血流動力學(xué)以及麻醉后恢復(fù)情況和麻醉中知曉情況。結(jié)果：所有患者誘導(dǎo)后表現(xiàn)出明顯的血壓下降和心率減慢，與麻醉前有顯著改變（P<0.05），氣管插管、切皮前后無明顯改變，手術(shù)結(jié)束后睜眼時(shí)心率明顯增快，所有患者麻醉過程中氧飽和度無顯著變化。麻醉恢復(fù)時(shí)所有患者蘇醒較快，無呼吸再抑制現(xiàn)象，術(shù)中無1例知曉。結(jié)論：異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈復(fù)合麻醉在高齡危重患者中是確實(shí)可行的有效的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：高齡患者；異丙酚；瑞芬太尼；靜脈麻醉

高齡患者在全麻誘導(dǎo)、氣管插管、拔管過程中均可能引起循環(huán)系統(tǒng)的波動，導(dǎo)致嚴(yán)重的麻醉意外甚至死亡，拔管后麻醉藥物的殘余作用也可造成延遲的呼吸抑制。因此，高齡患者全身麻醉的安全性至關(guān)重要。我院自2005年1月至2006年8月采用異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈復(fù)合的麻醉方法，取得了較好的臨床效果，無1例死亡，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：高齡患者手術(shù)26例，年齡72～85歲，體重35～82kg，包括急診膽道手術(shù)12例、晚期胃癌8例、食道癌4例、乳腺癌2例，其中高血壓合并冠心病者5例，心電圖異常6例，糖尿病患者4例，高血壓合并其他疾病者11例，手術(shù)時(shí)間1～3.5h。

1.2 麻醉方法：麻醉前30min肌肉注射魯米那鈉1mg/kg、阿托品0.01mg/kg或東莨菪堿0.2～0.4mg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度以及呼氣終末二氧化碳分壓，行頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓并指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚1.0～1.5mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg、維庫溴銨0.05～0.1mg/kg靜脈注射，面罩加壓給氧行快速誘導(dǎo)氣管插管后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，潮氣量為8.0～12ml/kg，呼吸頻率為10～14次/min，吸呼比1：2。麻醉維持：異丙酚40～60ug/kg·min、瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min、維庫溴銨2～4mg/h微泵持續(xù)推注。術(shù)中心率<50次/min時(shí)降低瑞芬太尼靶濃度或靜注阿托品，收縮壓<80mmHg時(shí)降低異丙酚靶濃度或靜注麻黃素。術(shù)畢前30 min停維庫溴銨，并給以阿托品0.5～2mg、新斯的明1～2mg拮抗，術(shù)畢前15 min停止推注異丙酚、瑞芬太尼。術(shù)畢所有的患者均能完全清醒，充分吸痰后順利拔除氣管導(dǎo)管安返病房。記錄麻醉前、插管前、插管后、切皮后、停藥時(shí)和睜眼時(shí)血壓、心率的變化、給藥時(shí)間、劑量以及術(shù)后蘇醒情況。

2 結(jié) 果

表1 麻醉期間血流動力學(xué)變化（略）

2.1 血流動力學(xué)變化：所有患者麻醉誘導(dǎo)后血壓、心率均明顯降低，與麻醉前差異有顯著性（Р<0.05），氣管插管、切皮后血壓無明顯改變，手術(shù)結(jié)束睜眼時(shí)心率明顯增快（Р<0.05），術(shù)中各階段氧飽和度無顯著變化。

2.2 術(shù)后蘇醒情況：停藥后9.6min所有患者呼吸恢復(fù)，呼之可睜眼、點(diǎn)頭，能耐受氣管導(dǎo)管，無嗆咳，拔除 氣管導(dǎo)管后可回答問題，詢問患者均無一人術(shù)中知曉，術(shù)后未見呼吸再抑制現(xiàn)象。

3 討 論

高齡患者常并發(fā)多種疾病，全身重要器官儲備功能明顯降低，心血管系統(tǒng)常并發(fā)血管硬化和心肌缺血，易患高血壓和冠心病[1]。呼吸系統(tǒng)由于退行性變，儲備功能明顯降低，易患慢性阻塞性肺部疾病，圍手術(shù)期低氧血癥發(fā)生率比較高。肝腎功能減低，對藥物的生物轉(zhuǎn)化和清除速率降低，易發(fā)生蘇醒延遲及術(shù)后延遲性呼吸抑制。所有這些都給麻醉和手術(shù)帶來了風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和拔管均可引起血壓升高、心率增快等心血管反應(yīng)，主要是由于喉鏡和氣管導(dǎo)管對咽喉和氣管內(nèi)感受器刺激，引起交感腎上腺素系統(tǒng)活動亢進(jìn)，大量兒茶酚胺釋放所致[2]。尤其是高齡患者更易造成循環(huán)的劇烈波動而導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生。因此選擇合適的誘導(dǎo)方法和誘導(dǎo)藥物，對穩(wěn)定循環(huán)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。異丙酚、瑞芬太尼均具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速而完全、持續(xù)輸注后無蓄積等優(yōu)點(diǎn)。但異丙酚可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血壓下降，瑞芬太尼對血流動力學(xué)的影響是劑量依賴型的，當(dāng)用量>2μg/kg可引起血壓、心率下降。本組患者盡管采用最小劑量的異丙酚、瑞芬太尼，仍出現(xiàn)明顯的血壓、心率下降（P<0.05），這正說明了高齡患者全身情況差，心血管代償能力低下，故此類患者誘導(dǎo)時(shí)劑量要減少，速度宜緩慢。臨床證明，異丙酚1.0～1.5mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg誘導(dǎo)，只有20%的患者對插管有反應(yīng)，誘導(dǎo)后血壓、心率下降，有利于預(yù)防插管時(shí)的嚴(yán)重高血壓和心率增快。并且在切皮時(shí)基本可以回復(fù)到基礎(chǔ)值水平。

老年患者因肝血流量降低，異丙酚的清除率降低28%，麻醉維持期間異丙酚的需要量應(yīng)減少[3]。采用異丙酚微泵持續(xù)推注，可以充分鎮(zhèn)靜，對循環(huán)影響輕微。瑞芬太尼微泵持續(xù)推注，可以充分鎮(zhèn)痛，能有效地抑制手術(shù)引起的不良應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)中生命體征的平穩(wěn)。所有的患者中無1例發(fā)生嚴(yán)重的高血壓和心律失常，對冠心病和高血壓患者有利。

停藥后9.6min（5～20 min）所有患者均恢復(fù)自主呼吸，呼之可睜眼、點(diǎn)頭，與異丙酚、瑞芬太尼的藥理特點(diǎn)相符合?；颊咛K醒完全，無須使用阿片類拮抗劑，能較好地耐受氣管導(dǎo)管，有利于循環(huán)穩(wěn)定。常規(guī)使用阿托品1～2mg、新斯的明1～2mg拮抗維庫溴銨的殘余肌松作用，充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管?；颊弑犙蹠r(shí)心率明顯增快，可能為瑞芬太尼半衰期短、切口疼痛所致，所以瑞芬太尼不宜過早停藥或術(shù)后及時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

綜上所述，異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈復(fù)合麻醉用于高齡患者是一種較安全、有效的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.852.

[2] 張捍平.艾司洛爾、烏拉地爾或尼卡地平預(yù)防氣管插管時(shí)心血管的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（12）：682.

[3] 梁麗霞，歐陽葆怡，溫曉暉.老年患者異丙酚-芬太尼全憑靜脈麻醉的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16：104-105.