摘要：瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剔除術(shù)后的子宮，子宮破裂是指子妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。主要死于出血、感染、休克。病因：宮手術(shù)史（瘢痕子宮），如剖宮產(chǎn)史、穿過或達(dá)到子宮內(nèi)膜的肌肉挖出術(shù)、輸卵管間質(zhì)部及宮角解除術(shù)。另外，胎先露下降受阻，骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道阻塞（如陰道恒隔、宮頸瘢痕等），胎位和胎兒異常等引起強(qiáng)烈宮縮，可導(dǎo)致子宮破裂?？s宮素使用不當(dāng)縮宮素使用指征及流量掌握不當(dāng)，或子宮對對縮宮素過于敏感，均可造成子宮收縮過強(qiáng)，加之子宮瘢痕或者先露部下降受阻，可發(fā)生子宮破裂。產(chǎn)科手術(shù)損傷極可能造成宮頸撕傷，嚴(yán)重時甚至發(fā)生子宮下段破裂。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；再孕子宮；不破裂；體會

近期10年，隨著我國計劃生育政策的變化、二胎政策的放開、疤痕子宮再孕導(dǎo)致妊娠晚 期子宮破裂是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然引起子宮破裂 的原因很多，但剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致子宮破裂的主要因素（1-2）。

目前來說，我們見的往往都是瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄、子宮肌層部分或全部斷裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。

瘢痕子宮不全破裂原因 ①子宮腔張力增大：孕晚期隨著胎兒增大，官腔壓力也隨之增大，一旦出 現(xiàn)官縮，官腔壓力必驟然加劇。子宮不全破裂均發(fā)生在妊娠晚期；②子宮瘢痕愈合不良、彈性差：瘢痕子宮的病理基礎(chǔ)為子宮切LI瘢痕發(fā) 生肌肉化或轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織且平滑肌纖維變 性。肌肉化程度越低，越容易出現(xiàn)瘢痕子宮破裂情況（3）。

于瘢痕子宮再次妊娠分娩方法這一重要性問題，國內(nèi)外所展開的研究已經(jīng)層出不窮，在近些年的研究中雖然取得了相應(yīng)的進(jìn)展。 但是在對再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行分娩的過程中，仍然應(yīng)該按照產(chǎn)婦的具體情況以及產(chǎn)婦醫(yī)院，從而選用合適的分娩方式，避免出現(xiàn)對母嬰造成很大危害的情況。 我國針對不同分娩方式的臨床分娩中，仍然存在部分盲目性，因此要求醫(yī)生對于此類情況必須施以科學(xué)的角度，對于產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行判斷（4）。子宮破裂國內(nèi)發(fā)生率為2.5%，發(fā)達(dá)國家發(fā)生率為 0.05%～0.8%（5）。對于不全子宮破裂，無異常表現(xiàn)相當(dāng)一部分患者未給予相應(yīng)診斷，如不適當(dāng)處理會有生命危險。近年來隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬、計劃生育政策的調(diào)整及腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)率上升，隨之而來的子宮破裂也在增加。如何早期發(fā)現(xiàn)疤痕子宮妊娠晚期的不全破裂并給予及時處理，避免盲目試產(chǎn)發(fā)展成完全子宮破裂，危及母兒生命，已經(jīng)成為產(chǎn)科大夫關(guān)注的重點。當(dāng)?shù)谝惶テ蕦m產(chǎn)時，第二胎如果沒有巨大兒、產(chǎn)道狹窄、內(nèi)外科合并癥，最重要的是患者及家屬強(qiáng)烈要求陰道試產(chǎn)，絕對無剖宮產(chǎn)指征，是可以經(jīng)陰道試產(chǎn)，此方式經(jīng)過臨床實踐已被證實安全、可行，但是需要有經(jīng)驗的醫(yī)生等人全產(chǎn)程的陪護(hù)，嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮破裂，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生（6-8）。

目前瘢痕子宮的二次妊娠造成的子宮破 裂仍是威脅母嬰 安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床工作中，經(jīng)常見到臨產(chǎn)前即已發(fā)生部分破裂的孕婦，即瘢痕子宮發(fā)生的 “安靜破裂”，“或隱性破裂”，這些孕婦一旦進(jìn)行試產(chǎn)，產(chǎn)程中不可避免地會發(fā)生子宮破裂。那么，怎么避免瘢痕子宮造成子宮破裂？李影等認(rèn)為減少子宮破裂的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防（9）。首先，嚴(yán)格控制 剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；其次，提高臨床工作者醫(yī)術(shù) 水平，通過 B 超及 MRI 等相關(guān)檢查動態(tài)監(jiān)測高危孕婦的瘢 痕厚度及胎盤植入情況；再次，嚴(yán)格掌握縮宮素的應(yīng)用指 征，按照規(guī)定小劑量開始緩慢滴注逐漸調(diào)整滴數(shù)；最后正確掌握產(chǎn)科助產(chǎn)指征及操作常規(guī)，陰道助產(chǎn)術(shù)后應(yīng)仔細(xì) 檢查宮頸及宮腔，及時發(fā)現(xiàn)損傷并給予修補(bǔ)；和王琴（10）研究相符重點在預(yù)防，關(guān)鍵在提高認(rèn)識，這需要醫(yī)護(hù)人員與孕產(chǎn)婦的共同努力。

總結(jié)：不同年齡，不同妊娠間隔時間，不同妊娠數(shù)次都可發(fā)生不全子宮破裂，所以對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦，整個孕期都要提高警惕，加強(qiáng)孕期管理和監(jiān)護(hù)，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)做出及時正確的診斷，避免漏診誤診，并應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定合適的分娩預(yù)案。首次接待患者剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠，孕足月產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查，孕婦無腹痛、腹部不適。檢查者僅對宮內(nèi)胎兒、胎盤、羊水進(jìn)行檢查，而忽略觀察孕婦子宮下段前壁肌層的回聲改變。第一次剖宮產(chǎn)應(yīng)加強(qiáng)宣教，做好孕婦體重質(zhì)量的管理，并幫助孕婦建立信心，建立嚴(yán)格的評估和監(jiān)測規(guī)范，減少第一次剖宮產(chǎn)的比例，合理地、科學(xué)地評估每次剖宮產(chǎn)的指征，尤其是首次剖宮產(chǎn)的指征，才能從源頭上減少二次剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。

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