關(guān)鍵詞：腰大池；引流問(wèn)題；護(hù)理對(duì)策

腰大池持續(xù)引流（continuous lumber cistern drainage，CLCD）是指將腰段椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液通過(guò)引流管短期內(nèi)持續(xù)引流到體外，以維持顱內(nèi)壓在正?；蛳鄬?duì)較低的水平，從而達(dá)到治療疾病的方法[1]。

自Vourch等在 1960 年首次提到持續(xù)腰大池引流治療腦脊液漏以來(lái)，作為神經(jīng)外科部分疾病主要治療手段之一，具有操作簡(jiǎn)單、完全封閉、壓力穩(wěn)定、腦脊液引流充分、可長(zhǎng)時(shí)間帶管的優(yōu)點(diǎn)[2]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的臨床工作中[3]。腰大池置管持續(xù)引流術(shù)是神經(jīng)外科一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、方便、有效的治療方法，腰大池引流術(shù)通過(guò)加快蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)速度，提高清除蛛網(wǎng)膜下腔血液的速度，降低腦脊液中血紅蛋白及代謝產(chǎn)物濃度，緩解血管痙攣和血性刺激，從而緩解頭痛等癥狀，減少交通性和非交通性腦積水的發(fā)生[2]。此外，張樹(shù)葆等人認(rèn)為通過(guò)腰大池置管持續(xù)腦脊液引流，還可以降低患者腦脊液以及血漿中Aβ1-42水平，改善彌漫性軸索損傷患者的預(yù)后[4]。

1.引流方法

患者采取側(cè)臥位，頭和雙下肢屈曲，在 L3～4或 L4～5椎間隙穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后見(jiàn)有腦脊液流出，向頭側(cè)置入8～15cm 腰大池引流管，外接引流袋。每日留取新鮮腦脊液做常規(guī)及生化檢查。待腦脊液血性成分明顯減少或癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于引流后7～14d 拔除引流管[5]。

2.主要并發(fā)癥

腰大池持續(xù)外引流作為一種有創(chuàng)操作，本身也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，主要包括：①過(guò)快過(guò)量引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓過(guò)低；②顱內(nèi)感染，為置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)菌操作不當(dāng)造成逆行感染；③張力性氣顱，為腦脊液外流速度較快，流量過(guò)多，顱內(nèi)壓和大氣壓之間出現(xiàn)負(fù)壓梯度，使空氣經(jīng)瘺口進(jìn)入顱內(nèi)；④引流管不暢通，主要原因?yàn)閷?dǎo)管扭折位置過(guò)深或過(guò)淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質(zhì)含量過(guò)高導(dǎo)致阻塞；⑤穿刺引起的神經(jīng)根刺激癥狀 [6]。因此我們要考慮方方面面的問(wèn)題。怎么固定？如何固定？引流量多少？采用何種方法引流？怎樣預(yù)防感染？接下來(lái)我們主要從一下四個(gè)方面來(lái)介紹一下腰大池主要存在的護(hù)理問(wèn)題，以及學(xué)者們對(duì)這些問(wèn)題的對(duì)策的研究成果。

3.常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和處理對(duì)策

3.1引流管固定

因大部分神經(jīng)外科患者常伴有意識(shí)不清、躁動(dòng)不安等，故無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間配合帶管，加上固定方法及材料不合適等外在原因，在引流過(guò)程中常常發(fā)生引流管脫落、扭曲、折疊、斷裂，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管、局部皮膚過(guò)敏破損、局部感染、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥[7]。只有妥善固定引流管，保持引流通暢，才能取得滿意的治療效果[8]。如何妥善固定腰大池引流管、保證引流通暢、使用安全，降低費(fèi)用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的難題。常規(guī)腰大池置管后醫(yī)生會(huì)用6cm×7cm的3M透明敷料固定穿刺點(diǎn)，采用無(wú)菌紗布固定導(dǎo)管，然后敷料外腰大池引流管用3M真絲膠布纏繞固定[9]。申潔等認(rèn)為在此基礎(chǔ)上外扎腹帶固定腰部適用于所有腰大池置管引流，不影響患者的舒適和美觀。操作簡(jiǎn)單、方便，醫(yī)務(wù)人員及患者易于接受。腹帶有彈性，固定服帖，翻身時(shí)摩擦的只是腹帶而不是固定的膠布，因此膠布不易脫落，固定牢固，可避免翻身時(shí)腰大池引流管的來(lái)回牽拉[9]。采用傳統(tǒng)的膠布（醫(yī)用橡皮膏）固定腰大池引流管，因其不能有效透氣，汗液或局部分泌物積聚在敷料下導(dǎo)致膠布黏性降低，經(jīng)常出現(xiàn)膠布卷邊、脫落，而頻繁換藥和局部皮膚濕度升高，則會(huì)大大增加局部穿刺點(diǎn)感染的機(jī)會(huì)[10]。王凌等學(xué)者研究證實(shí)由于水膠體敷料透氣防水、材質(zhì)薄軟、粘性好，能有效固定腰大池引流管，降低非計(jì)劃拔管率，有效阻擋微生物侵入，預(yù)防穿刺部位感染，減少皮膚過(guò)敏的發(fā)生。同時(shí)也方便護(hù)理人員觀察，從而保障引流治療的安全，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高患者滿意度[2]。翻身或搬動(dòng)患者應(yīng)防止?fàn)坷鞴?，操作后檢查引流管有無(wú)扭曲或脫落。對(duì)清醒患者做好宣教。對(duì)躁動(dòng)不安患者給予約束帶約束或遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜治療。

3.2引流量的控制

腰大池引流的主要目的在于將腦脊液緩慢而持續(xù)地引流至體外，并且通過(guò)調(diào)整引流瓶高度及引流量的多少控制顱內(nèi)壓[1]。腦脊液處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)，正常情況下，一般成人每日可產(chǎn)生腦脊液約500 ml，然過(guò)度引流現(xiàn)象臨床常見(jiàn)卻長(zhǎng)期不被重視。腦脊液的過(guò)度引流現(xiàn)象有過(guò)很多報(bào)道。患者術(shù)后早期要嚴(yán)格控制腦脊液引流速度，引流速度一般為2～5滴/min，每24h引流量 150～300mL為宜[11]，邵軍等同樣認(rèn)為通過(guò)調(diào)節(jié)引流袋懸掛高度控制每日腦脊液引流量，保持腦脊液引流量在150～300ml/d[5]。而張國(guó)霞等學(xué)者提出每天引流量控制在100～250 ml較為合適[12]，毛明利等將大部分患者每日腰大池引流量均控制在 200～250ml之間[3]。將患者按照平均每日腦脊液引流量的不同分為100～<150、150～250和>250～300 ml 組觀察其腦積水發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，150～250 ml 組aSAH患者的分流依賴性腦積水發(fā)生率僅為8.33% ，明顯低于其他兩組的腦積水發(fā)生率（26.09%和20.00% ）。提示每日腦脊液引流量控制在150～250 ml能明顯降低分流依賴性腦積水的發(fā)生率[5]。關(guān)于腰大池管的引流量及引流時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而范永芬等認(rèn)為控制引流速度，引流量控制在200～300 ml為宜，引流量不能超過(guò)腦脊液的生成量[13]。廣為人們接受的引流量是200～300ml/d。那么通過(guò)何種方法來(lái)控制引流的量呢？接下來(lái)我們來(lái)了解一下學(xué)者們關(guān)于腰大池引流方式的研究。

3.3引流的方式

金海、肖輝等學(xué)者提出在腰大池引流過(guò)程中要特別注意防止引流速度驟變?cè)斐傻牟涣挤磻?yīng)，應(yīng)保持勻速以防止突發(fā)顱內(nèi)壓的波動(dòng)而致腦疝等致命并發(fā)癥[14]。張榮軍等曾經(jīng)報(bào)道過(guò)2例患者因腰大池過(guò)度引流腦脊液所致的枕骨大孔疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。張國(guó)霞等學(xué)者同樣提出腰大池引流最關(guān)鍵之處在控制引流速度，過(guò)快會(huì)造成顱內(nèi)壓低，引發(fā)腦疝；過(guò)慢又容易出現(xiàn)堵塞，加重顱內(nèi)壓高和感染[15]。根據(jù)引流量來(lái)補(bǔ)充平衡液，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡[14]。另外，持續(xù)緩慢、均勻的腦脊液還可以有效的避免管腔堵塞，避免腦脊液逆流繼發(fā)顱內(nèi)感染[16]。

那如何控制腰大池引流管的引流速度，近年來(lái)，許多學(xué)者也做了相應(yīng)的研究。腰大池持續(xù)引流可通過(guò)兩種方式來(lái)控制腦脊液引流，一是流量控制，二是壓力控制。壓力控制一般放至固定高度，如放至高度距離外耳道15cm左右，在腦脊液增多或者顱內(nèi)壓超過(guò)此壓力時(shí)即可自動(dòng)引流。而這也是臨床上公認(rèn)且應(yīng)用較廣泛的方法。而流量控制是通過(guò)隨時(shí)調(diào)節(jié)引流袋的高度來(lái)控制腦脊液的流速[16]?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)器將腦脊液引流速度控制在每分鐘2～4 滴，引流量在10 ml/h左右；避免腹壓增大時(shí)引起顱內(nèi)壓驟然升高而致引流過(guò)度；對(duì)于腦脊液壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整顱壓調(diào)節(jié)瓶的高度和引流速度[14]。高書(shū)媛等學(xué)者提出引流瓶高度直接反映顱內(nèi)壓力，由于引流管在引流過(guò)程中損失部分壓力，所以引流瓶的高度要低于正常顱內(nèi)壓的高限，也就是說(shuō)要處于雙外耳道假想連線與其上方18cm 之間，過(guò)高不利于引流，顱內(nèi)壓增高，過(guò)低則過(guò)度引流，引起低顱壓，所以引流瓶的高度調(diào)節(jié)十分重要[17]。

但有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)模式采用調(diào)節(jié)引流袋高度改變引流速度，但精確度不高，不能有效維持恒定引流速度，會(huì)導(dǎo)致引流速度過(guò)快、引流量過(guò)多及引流不暢等，引起術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生[18]。只有24h使腦脊液保持勻速引流，其不僅能保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定狀態(tài)，更能避免因引流液流速改變而出現(xiàn)引流過(guò)度、引流不足或引流管堵塞等情況發(fā)生[12]。

那么采用流量控制還是壓力控制，一直以來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。外國(guó)學(xué)者指出，對(duì)于避免堵管，采用流量控制引流較壓力控制引流為佳[19]。

文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó) Medtronic 公司生產(chǎn)的體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)腰骶引流導(dǎo)管用于進(jìn)行持續(xù)腰大池腦脊液外引流，能保持勻速引流[20]。但價(jià)格昂貴。有學(xué)者受此啟發(fā)，自制這種勻速引流裝置依靠的是程序化的自動(dòng)控制，結(jié)構(gòu)新穎，單片機(jī)為編程的邏輯器件，對(duì)引流過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控，具有極高的性價(jià)比和良好的可擴(kuò)展性和安全性，使引流過(guò)程更智能化和勻速化，有較強(qiáng)的新型實(shí)用價(jià)值[20]。受此啟發(fā)，我們?cè)O(shè)計(jì)并制作了一種勻速引流裝置，其原理是利用直流電機(jī)驅(qū)動(dòng)勻速泵，帶動(dòng)滾輪滾動(dòng)，使充滿液體引流管路某些部位受到擠壓，產(chǎn)生蠕動(dòng)，從而推動(dòng)液體向前流動(dòng)。通過(guò)單片機(jī)控制滾輪的轉(zhuǎn)動(dòng)速度達(dá)到控制引流速度的目的[20]。

另有學(xué)者使用移動(dòng)輸液架一個(gè)、皮軟尺兩根、雙面膠、封箱帶各一卷，自制便調(diào)試標(biāo)尺，從而達(dá)到控制引流速度的目的。具體方法如下：（1）固定輸液架零點(diǎn)：取患者引流管穿刺點(diǎn)為零點(diǎn)（引流置管后患者平臥，實(shí)際即以床墊的表面為零點(diǎn)），將此點(diǎn)用記號(hào)筆標(biāo)注在輸液架上；（2）將兩根皮軟尺分別剪下0～40 cm，用雙面膠從零點(diǎn)開(kāi)始分別向上、向下垂直固定于輸液架上；（3）用透明封箱帶整體包裹，避免軟尺移位并利于清潔[12]。通過(guò)研究證明便調(diào)試標(biāo)尺在提高腰大池勻速引流腦脊液準(zhǔn)確上，既可保障患者安測(cè)量方便，省時(shí)省力，又可提高護(hù)士工作效率，同時(shí)還可以細(xì)化并完善腰大池引流腦脊液護(hù)理要求及規(guī)范，提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵[12]。前面說(shuō)了持續(xù)緩慢，勻速的引流腦脊液可以有效的較少繼發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生率，那么除了此，還有哪些因素可以繼發(fā)顱內(nèi)感染呢？

3.4感染的預(yù)防

顱內(nèi)感染也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為逆行感染[21]。由于侵入性操作及治療，為細(xì)菌侵入體內(nèi)提供門戶，腰穿過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，腰大池持續(xù)引流時(shí)，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染機(jī)會(huì)[22]。患者表現(xiàn)為發(fā)熱、頸阻，引流管中的腦脊液混濁，腦脊液化驗(yàn)細(xì)胞數(shù)增高。那么怎樣較少顱內(nèi)感染的發(fā)生率，各位學(xué)者也提出了很多的預(yù)防處理措施。外科感染治療的基本原則之一就是充分引流，使用中心靜脈導(dǎo)管，可以使感染性腦脊液引流更通暢[23]。除了保證引流通暢田琨提出病房層流機(jī)應(yīng)每日消毒2～3次；嚴(yán)格控制探視人員；醫(yī)生在置管過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；定期進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化檢查、細(xì)菌培養(yǎng)；嚴(yán)格控制引流時(shí)間，保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥[20]。譚飛也同樣提出在保持室內(nèi)空氣清新的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)穿刺點(diǎn)消毒和更換無(wú)菌敷料.同時(shí)防止逆流并避免帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。每日化驗(yàn)?zāi)X脊液。據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素[21]。將硬膜外導(dǎo)管向頭部方向延長(zhǎng)并從肩側(cè)固定于床旁。既可以防止引流管脫落或引流不暢，又遠(yuǎn)離肛門減少感染機(jī)會(huì)[24]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，經(jīng)腰大池外引流并聯(lián)合鞘內(nèi)注入敏感抗生素治療，取得了滿意療效，近年來(lái)已被廣泛采用[25]。護(hù)理上嚴(yán)格控制陪人數(shù)，做好穿刺點(diǎn)皮膚消毒，及時(shí)更換敷料，傾倒引流時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。一次性顱腦#1-71流器中的空氣過(guò)濾器能有效過(guò)濾空氣，減少來(lái)自空氣中的細(xì)菌，減少感染機(jī)會(huì)，同時(shí)通過(guò)定時(shí)觀察阻斷器內(nèi)滴液，及時(shí)擠壓阻斷器下面滴管，防止滴液液面過(guò)高接觸滴液斗，可有效控制逆流，防止逆行感染，每天觀察腦脊液情況，若腦脊液混濁呈絮狀，提示有顱內(nèi)感染。引流期間每天留取腦脊液送常規(guī)及生化檢驗(yàn)，了解治療轉(zhuǎn)歸及早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染[22]。

4.小結(jié)

腰大池引流作為神經(jīng)外科的重要醫(yī)療手段，腰大池引流管的護(hù)理與維護(hù)，是護(hù)士日常工作中的重要組成部分。維護(hù)好腰大池引流管不僅可以減輕患者痛苦還可以提高患者以及家屬的滿意度。通過(guò)上述對(duì)各位研究者成果的總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)：腰大池的固定除了要牢固之外，更要考慮患者的舒適度、滿意度，使固定方式更加人性化。腰大池的每日引流量沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依據(jù)病人具體情況而定。但有一點(diǎn)是毋庸置疑的，那就是每日的引流量不能超過(guò)腦脊液的產(chǎn)生量。至于腦脊液的引流方式是以壓力控制還是以流速控制需要后來(lái)研究者的進(jìn)一步研究，并制定統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，可以真正實(shí)現(xiàn)精確引流。腰大池感染也是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，只用嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理使用抗生素等規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，才能更好地避免感染的發(fā)生。

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