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        王琦運用主病主方論治慢性前列腺炎經(jīng)驗

        2018-12-31 10:22:22孟翔鶴李博懌鄭燕飛
        關(guān)鍵詞:主方癥候群王琦

        董 陽,王 濟,王 鑫,孟翔鶴,李博懌,鄭燕飛

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院,北京 100029)

        慢性前列腺炎是前列腺在病原體或某些非感染因素作用下,患者出現(xiàn)以盆腔區(qū)疼痛不適、排尿異常等癥狀為特征的疾病[1],屬于中醫(yī)學(xué)“子痛”“精濁”“白濁”等范疇。本病臨床分型復(fù)雜、難于診斷且現(xiàn)有療法效果不佳,既屬多發(fā)病,又是難治病。中醫(yī)藥物治療對本病有明顯優(yōu)勢[2]。

        徐大椿在《蘭臺軌范·序》明確指出“一病必有主方,一方必有主藥”,“如一方所治之病甚多者,則為通治之方”。王琦據(jù)此認為主病主方是針對疾病全程主導(dǎo)病機的方劑。主病主方的精髓在于審明主導(dǎo)病機,把握疾病走向,結(jié)合患者體質(zhì),兼顧癥候群組綜合分析。制方遣藥則提倡以主方針對主要病機,兼以調(diào)整偏頗體質(zhì),對癥治療。筆者現(xiàn)將王琦運用主病主方思想治療慢性前列腺炎的經(jīng)驗介紹如下。

        1 慢性前列腺炎的主導(dǎo)病機

        確立主方的前提在于辨識疾病的主導(dǎo)病機。慢性前列腺炎病程甚長,常以尿頻、尿急、尿痛、小便黃、尿道灼熱、滴白等排尿改變?yōu)槭装l(fā)癥狀,故既往臨床多以濕熱下注膀胱立論,治以清熱利尿通淋,但療效并不滿意[3]。王琦結(jié)合西醫(yī)解剖關(guān)于“前列腺導(dǎo)管與尿道、射精管所出之道不同”的理論,揚棄濕熱下注膀胱的觀點,提出慢性前列腺炎的主導(dǎo)病機為濕熱、瘀濁阻滯,即患病日久,濕熱不攘,濁毒瘀血內(nèi)蘊,前列腺脈絡(luò)、導(dǎo)管阻滯不通。前列腺法象六腑,以通為順,濕熱、瘀血、濁毒為禍,不通則痛,故可見會陰部、后尿道刺痛及排尿、性交疼痛等癥狀,引及睪丸、陰莖、腹股溝。結(jié)合現(xiàn)代臨床,慢性前列腺炎患者指診檢查常有壓痛、變硬、結(jié)節(jié)等體征,前列腺液鏡檢則多見白細胞成堆現(xiàn)象,亦符合濕瘀濁阻、精竅不暢的論斷。

        2 慢性前列腺炎的主方主藥

        針對主導(dǎo)病機,王琦以當(dāng)歸貝母苦參丸合復(fù)元活血湯加減為主方治療慢性前列腺炎。主方主藥為:天花粉15 g,柴胡12 g,當(dāng)歸、浙貝母、苦參、滑石粉(包煎)、桃仁、紅花各10 g,熟大黃、炙甘草各6 g。功能清熱祛濕排濁、化瘀通絡(luò)止痛。治療濕熱、瘀濁阻滯前列腺,精竅不暢,排尿不利伴見會陰、小腹疼痛較劇者。當(dāng)歸貝母苦參丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》:“妊娠,小便難,飲食如故,當(dāng)歸貝母苦參丸主之?!逼浞胶笞⒃疲骸澳凶蛹踊雰伞盵4]。該方以當(dāng)歸通絡(luò)活血,苦參、浙貝母、滑石清熱排濁利竅。如濕熱較重,可佐以馬鞭草、萆薢、魚腥草各15 g,虎杖10 g,清熱祛濕?!督饏T要略·消渴小便不利淋病》云:“小便不利,蒲灰散主之?!比缗拍虿焕Y狀明顯,可加入蒲黃10 g合滑石以泄熱利濕、化瘀利竅。復(fù)元活血湯出自李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》,用于治療“惡血留于脅下,及疼痛不可忍”。脅下為肝經(jīng)所循行,故該方以柴胡、熟大黃為君,疏肝理氣、蕩瘀泄熱;當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀止痛;天花粉散結(jié)消腫。全方疏肝氣、散瘀血,而前列腺亦屬肝經(jīng)循行所過之“陰器”,故該方治療慢性前列腺炎頗為合拍。臨證常合金鈴子散疏肝理氣止痛,藥用延胡索、川楝子各10 g,反佐溫性烏藥12 g,以防寒熱格拒。如患者疼痛日久,瘀血阻絡(luò),臨證又可酌加蜈蚣1條、穿山甲粉3 g等蟲類藥,以加強全方破血祛瘀、通絡(luò)止痛功效。

        3 主病主方,辨體加減

        張景岳謂:“證隨人見,成敗所由。故當(dāng)以人為先,因證次之?!敝赋鲈谂R證中辨識體質(zhì)的作用。王琦認為體質(zhì)是疾病發(fā)生的“土壤”,疾病發(fā)病傾向、轉(zhuǎn)歸與患者體質(zhì)密不可分。針對體質(zhì)狀態(tài),因人制宜的靈活治療即是治病求本的具體體現(xiàn)[5]。王琦發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎患者的體質(zhì)以濕熱、血瘀、氣郁體質(zhì)最為多見?;颊呱盍?xí)慣不良,或嗜食辛辣煙酒、膏粱厚味,或久坐少動,日積月累漸成濕熱、血瘀體質(zhì)。加之病情遷延反復(fù),情志抑郁,氣郁不舒亦可影響體質(zhì)狀態(tài)。在主病主方的基礎(chǔ)上當(dāng)兼顧體質(zhì)用藥,濕熱質(zhì)當(dāng)加用黃柏9 g,車前子、土茯苓各15 g,以清熱利濕;血瘀質(zhì)加丹參10 g、蘇木9 g,以祛瘀通絡(luò);氣郁質(zhì)酌加郁金12 g,以疏肝理氣、調(diào)節(jié)體質(zhì)。

        4 主病主方,隨癥加減

        王琦認為,主病主方的目標是疾病,是針對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的高效干預(yù)。但隨著疾病的進展,在患者體質(zhì)等因素的影響下,主導(dǎo)病機出現(xiàn)側(cè)重,致某一癥候群組表現(xiàn)較為突出,則當(dāng)考慮宏觀與微觀診療相結(jié)合,主病主方與對癥處理并舉。臨床可將慢性前列腺炎的常見癥狀歸納為三大癥候群組,即尿路刺激癥候群、盆腔疼痛癥候群、精神心理癥候群。尿路刺激癥候群可見前列腺液分泌增多,排出不暢,出現(xiàn)尿道口穢濁、滴白,尤以排尿終末等腹壓增大時明顯,伴見尿頻、尿急、尿痛、尿有余瀝、尿道灼熱及排尿困難。該癥候群以排尿不暢為突出表現(xiàn),病機偏重濕熱濁邪阻滯,在治療上當(dāng)兼顧化濁、利精竅,對癥選用理氣排膿之品,如白芷12 g、薏苡仁20 g、冬瓜子30 g。盆腔疼痛癥候群多出現(xiàn)在病程后期,可見少腹、會陰、后尿道、睪丸、陰莖、腹股溝牽引刺痛,肛門墜脹不適。此癥候群以疼痛為主要表現(xiàn),瘀血阻絡(luò)病機突出,治療上著重化瘀通絡(luò),用藥可選王不留行15 g、劉寄奴10 g,以通絡(luò)止痛。精神心理癥候群較為普遍,是慢性前列腺炎難治的原因之一[3],可表現(xiàn)為疑慮較多、情緒低沉、周身不適、腰膝酸軟、失眠多夢、性欲減退、焦慮不安、甚則恐懼幻覺。治療精神心理癥候群,多從肝郁氣滯角度出發(fā),加入白蒺藜、川楝子各10 g,以疏肝寧志。患者宜長服疏肝解郁類中成藥,調(diào)暢情志,怡情移性。

        5 典型醫(yī)案

        5.1 慢性前列腺炎以濕濁為主 患者郅某,男,32歲,自由職業(yè),已婚。2017年5月9日初診。主訴:尿不盡,尿等待2年。患者素嗜食辛辣煎炸、海鮮啤酒。述自2015年發(fā)現(xiàn)尿不盡現(xiàn)象,后逐漸出現(xiàn)尿等待,每次排尿需等待10 s左右。近期發(fā)現(xiàn)有右下腹刺痛癥狀,性交后較為明顯??谥叙つ伈皇?,不渴。納可,眠差,多夢易醒。舌暗紅水滑,苔薄黃,脈弦滑。2017年前列腺液檢查:白細胞()。中醫(yī)辨證:濕濁內(nèi)蘊為主,兼瘀血阻絡(luò)。治法:清利濕濁,輔以行氣活血。處方:馬鞭草、生蒲黃(包煎)各20 g,烏藥、魚腥草、益母草各15 g,柴胡12 g,當(dāng)歸、浙貝母、苦參、滑石粉(包煎)、王不留行、黃柏、虎杖各10 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各1次。囑患者改變飲食結(jié)構(gòu),飲食清淡。

        2017年6月3日二診?;颊呤雠拍颉⒖陴ぽ^前好轉(zhuǎn),惟右下腹刺痛如前,舌暗苔薄白,脈弦。上方加天花粉15 g、三七粉(沖服)3 g。21劑,水煎服。

        2017年6月28日三診。述腹痛基本控制,舌質(zhì)仍暗。予上方繼服21劑,鞏固治療。1個月后電話隨訪得知患者病已痊愈。

        按 患者平素多食辛辣發(fā)物,體內(nèi)易醞釀濕濁邪熱。來診以排尿不暢為主訴,兼有口黏、舌水滑苔黃、脈滑等征象,考慮以濕熱內(nèi)蘊為主。其舌暗,腹刺痛,又提示有瘀血阻絡(luò)的病機存在。故以清利濕濁、行氣活血止痛為治則。藥用浙貝母、苦參以清熱解毒、化濕利尿,以當(dāng)歸、柴胡、王不留行行氣活血,以生蒲黃、滑石、黃柏、馬鞭草、魚腥草、虎杖清熱除濕,以益母草活血利濕。在大隊寒涼清熱藥中反佐溫性的烏藥能預(yù)防寒熱格拒,其功能行氣,以助利濕活血。患者二診、三診癥狀均以腹痛為主,足可見瘀血難祛,故加用天花粉、三七粉化瘀通絡(luò)??紤]患者飲食偏嗜,易釀生濕熱瘀濁,囑患者飲食清淡以杜濕熱之源。

        5.2 慢性前列腺炎以疼痛癥狀為主 患者陳某,男,44歲,司機,已婚。2016年6月30日初診。主訴:睪丸、會陰疼痛2年余。述自2014年3月開始出現(xiàn)睪丸、會陰疼痛,小腹、腰、龜頭痛感明顯,每因疼痛劇烈不能完成性交。素從事司機工作,每日久坐可達13~14 h,癥狀每于工作后加重,疼痛難忍,以嗎啡止痛方舒。排尿不暢可見尿頻、尿急、尿等待、尿道口滴白。自覺畏寒,睪丸冷,陰囊潮濕,陰雨天加重。煩躁胸悶易怒。納少,食欲差,大便不成形,3~4 d一行。入睡困難,眠淺易醒。舌暗紅,舌中后部苔黃膩,脈沉略滑。2014年泌尿系統(tǒng)B超、CT檢查提示:左側(cè)附睪囊腫,前列腺炎,膀胱炎。中醫(yī)辨證:瘀血阻絡(luò)為主,兼陽虛濕濁內(nèi)蘊。治法:行氣活血,通絡(luò)止痛。處方:天花粉、劉寄奴各15 g,柴胡12 g,當(dāng)歸、桃仁、紅花、浙貝母、苦參、丹參、延胡索、桂枝各10 g,炙甘草、丁香各6 g,炮山甲粉(沖服)3 g,蜈蚣1條。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各1次。

        2016年7月25日二診?;颊哒玖ⅰ⑿凶卟G丸疼痛減輕,久坐仍痛,腹瀉未作??桃娒娌坑邪导t色“鈔票紋”,健忘,舌下靜脈迂曲青紫,脈沉。上方去桂枝,加蘇木9 g、三七粉(沖服)3 g,21劑。

        2016年8月18日三診。睪丸痛基本控制,少腹、會陰疼痛未再發(fā)作,未再使用嗎啡鎮(zhèn)痛。尿頻、排尿不暢改善。述近日仍心煩胸滿,舌暗紅,脈沉弦。上方去蘇木、丹參,加炙鱉甲20 g、郁金12 g、地龍10 g、川楝子9 g,21劑,以鞏固治療。

        2016年9月22日四診,言無明顯痛感,排尿癥狀好轉(zhuǎn),舌質(zhì)仍偏暗,囑上方繼服30劑,飲食清淡,調(diào)暢情志。1個月后電話隨訪得知患者諸癥均除。

        按 患者病程日久,久坐病劇,以強烈疼痛為主要癥狀,舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲青紫、面部“鈔票紋”均提示有瘀血阻絡(luò)的病機。葉天士謂:“初病在經(jīng),久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣,絡(luò)主血,則可知其治氣治血之當(dāng)然也?!笔窘j(luò)病治法當(dāng)以活血為先,輔以理氣。以素體畏寒,睪丸冷,陰雨天加重,知其陽氣不振。故本案主治以活血化瘀、溫陽通絡(luò),兼以理氣止痛。以當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參活血化瘀;天花粉、炮穿山甲粉、蜈蚣通絡(luò)止痛;桂枝、丁香溫暖下元;延胡索、柴胡暢達氣機。參合患者小便不利、陰囊潮濕、舌苔黃膩的征象,又知有濕濁的存在,藥用浙貝母、苦參清利濕濁。二診用藥對癥,加用蘇木、三七粉以活血化瘀。三診病癥大減,在瘀濁阻絡(luò)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣郁煩悶不舒的癥狀,故繼以炙鱉甲、地龍通絡(luò)散結(jié),加用疏肝解郁之川楝子、郁金,理氣除煩。四診效不更方,原方繼服,鞏固療效。

        王琦對慢性前列腺炎的診療深入而透徹,獨具匠心。以主病主方針對主導(dǎo)病機,結(jié)合患者偏頗體質(zhì)、癥狀處方用藥,能全面把握疾病的進退轉(zhuǎn)歸,故能取得良好的臨床療效。

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