林保福，楊 潔

(廣州中醫(yī)藥大學附屬廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

北齊徐之才在《藥對》提出“輕可去實”法。《沈氏尊生書·要藥分劑》云：“徐之才曰：輕可去實，麻黃、葛根是也。”“輕以去實”原指用輕揚宣散、解表發(fā)汗一類的方藥治療表證疾病。后世醫(yī)家在此基礎上不斷拓展，不再局限于解表,更不限于治療表證。作為一種常用治法，“輕可去實”法被廣泛用于包括脾胃疾病在內的多種病證及疾病的不同階段。筆者將探究“輕可去實”法“輕”與“實”的實質及其在脾胃病證中的運用，以期指導臨床診治，提高臨床療效。

1 “輕”與“實”的內涵

1.1 “輕”的內涵 ①藥質輕揚：藥材質地輕揚、性能輕巧、氣味輕薄，具有升散、發(fā)汗的功效。《素問·至真要大論》云：“補上治上制以緩，……緩則氣味薄?！辈∥辉谏蠒r用藥多輕揚，“治上焦如羽，非輕不舉”。入藥是多用味薄輕清的花、皮、子、葉、穗?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸肮室蚱漭p而揚之，……其在皮者，汗而發(fā)之?！敝尾∮盟帒樒洳?藥至病所,才能發(fā)揮其療效?！杜R證指南醫(yī)案·肺痹》指出：“清邪在上,必用輕清之藥,如苦寒治中下,上結更閉?！雹谒幬毒伲褐竸┝枯^常規(guī)劑量小、煎藥時間短、少量頻服等。藥貴在中病,不在乎多而在乎精，過服久服則臟腑之氣偏亢,陰陽失衡。治療上焦肺衛(wèi)之邪，用藥時藥量宜輕，煎煮時間宜短，以取其辛香輕清之氣，藥力過重則反過病所。葉氏治療脾胃病主張寧再劑,勿重劑,重則徒傷脾胃[1]。③治法輕巧、組方靈動：張景岳用藥主張輕靈，治法靈活多變，補中有瀉，既得其要，用藥一兩味，便可撥之，一番“四兩撥千斤”之意[2]。臨床上對虛實夾雜的病機復雜病癥,攻補不宜時,多可采用扶正輕宣并用之法。

1.2 “實”的內涵 ①指以濕邪、風溫為代表的實邪[3]，即“邪氣盛則實”。實證有表里、上下之不同，古來有“實者瀉之”大法,但用藥時有輕重之分，有治表治里、治上治下之殊。葉天士制方唯病是求,掌握分寸,勿使藥過病所或不及病。②指中焦、下焦病證[4]或者是虛實夾雜、內外合邪的病理狀態(tài)[5]，實質指邪氣或病證本身[6]。葉天士臨證權衡、斟酌,無盛盛、無虛虛?！度~氏醫(yī)案存真》:“虛體不耐重劑”(卷一)；“補正以逐邪,未可逐邪而不顧本元”(卷二)；“陽明胃虛,不用重墜直下”。既免傷于邪,又免傷于藥。③指肺實證[7]。④指病情重、病機復雜。

2 輕可去實法在脾胃病證中的應用

2.1 輕以治上啟下 肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，宣發(fā)則布散津液，腸腑得以潤養(yǎng)，肅降則助調暢大腸氣機?！夺t(yī)宗必讀》云:“風秘者，風搏肺臟，傳于大腸?！蓖庑胺阜?，肺失于清肅，大腸失于傳導，則出現便秘。此乃風邪犯肺，肺失宣發(fā)肅降，肅降失常，則腸腑氣機不暢；肺失宣發(fā)，水津不布，腸腑失潤，致大便秘結[8-9]。需祛風除邪與通便相結合，恢復肺宣發(fā)肅降之功，腸腑氣機調暢，津液布散則大便通[10]。《脾胃論·脾胃勝衰論》：“多怒者，風熱下陷于地中也……風熱不得升長，而木火遏于有形中也”“肺受土火木之邪，而清肅之氣傷”。脾胃虛弱，中土斡旋不和，“怒傷肝”，肝木得怒氣而不得升發(fā)，化而為風，日久木從子而生火，風熱相合，下陷于地中，耗其氣血，此為脾胃中伏化火。脾胃虛弱，則“所生肺受病”，故肺失清肅，肺脾本為太陰一源，肺與大腸相表里，“陽在外，陰之使也”，肺失清肅，大腸失其所使，故大便不通。又“西方生燥，燥勝金，金生辛，辛生肺……在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺”。西方主降，獨留于天而成燥氣，“燥生風”，故治療此種大便不通的目的則是使燥氣得旺，以反制風氣之妄行，但此種治法易耗竭太陰陽明之氣血，最終成為風結血秘。《蘭室秘藏》分析潤腸丸治療風結血秘的機制：“脾胃中伏火，大便秘澀，或干燥閉塞不通，全不思食，及風結血秘，皆令閉塞，以潤燥和血疏風，自然通利矣?！碧胰?、酒制大黃通之，麻子仁加大黃利之，當歸以和血，佐以手足太陽經之風藥羌活，有搜風之力，共奏補脾胃之不足，瀉肺之有余，則大便通利。李東垣在該方基礎上以潤燥湯、活血潤燥丸等治療此類病證。

2.2 輕可調中 《脾胃論》中李東垣將藥物分為五類，其中就提出“風升生”多為升提輕揚的藥物，即“味之薄者，陰中之陽者”，如防風、柴胡、升麻、川芎等“風藥”?！帮L藥”味薄質輕升浮，陽藥中最輕靈，秉肝木之性，如春氣之生發(fā)，風性輕揚，走而不守，輕揚善動是疏散、升發(fā)少陽的藥物[11]，可疏肝理氣、升陽除濕、升陽舉陷、升發(fā)郁熱等調理脾胃，在治療脾胃受寒、濕困中焦、中焦氣滯、脾胃氣虛、中氣下陷、中陽不振所致的多種脾胃病證中療效顯著。

2.2.1 同氣相求，疏肝理氣 風藥可入肝經，肝為風木之臟,同類相求，可疏泄氣機，升發(fā)陽氣，助肝膽之用?！镀⑽刚摗吩?“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物安，故膽氣春升則余臟從之，不升飧泄腸澼不一而起矣?！逼⑽傅纳褰禎峁δ苋Q于肝膽疏泄功能,而肝膽氣機郁滯則百病生。治療上《素問·臟氣法時論》云:“肝欲散，急食辛以散之?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗?“肝木妄行，胸脅滿痛，口苦，舌干，往來寒熱而嘔，多怒……柴胡、防風、芍藥、肉桂、羌活、獨活、黃柏、升麻、藁本、川芎、細辛、蔓荊子、白芷、石膏、知母、滑石?！膘铒L之藥,味多辛，性疏散，可疏肝理氣、助脾運?！夺t(yī)學衷中參西錄》：“人多謂肝木過盛可克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱也不能疏泄脾土，也不能消食”，“肝于五行屬木，木性原善條達，所以治肝之法，當以散為補，散者即生發(fā)條達也”?！额愖C治裁》：“凡上升之氣,皆從肝出”“木性升散,不受遏郁”。李東垣用風藥以治肝木克土之證，亦取其疏肝理氣之用，因風藥發(fā)散通達，有條達疏木之效，與肝木疏泄之性相投，即“木郁達之”。臨床上肝木妄行、橫克脾土者，用風藥疏散之性，疏理肝氣，抑肝扶脾，從而使肝氣暢達，脾胃升降之氣，升者自升，降者自降，氣機條暢。氣血暢達，則病自愈。

2.2.2 風藥辛溫,升陽舉陷 脾虛失運,中氣下陷這多采用“陷者舉之”之治法,常在健脾的基礎上配合升陽舉陷的藥物?！夺t(yī)方考》認為“防風味辛而氣清，升藥也，故可以升陽”。風藥輕清上行可升陽藥。李東垣創(chuàng)立的治清陽下陷之證的升陽益氣方中常以防風、升麻、柴胡、羌活、獨活等風藥“引元氣之升”，包括“補中益氣湯”“調中益氣湯”“補脾胃瀉陰火升陽湯”等。臨床見納谷運化失常、食欲不振、脘腹脹滿、大便溏泄的脾胃氣虛、升降失司、清陽不升之證,常用柴胡、升麻、羌活、獨活、防風等風藥,升清陽而鼓舞胃氣上行。使胃納佳，胃脹得消，大便得止。

2.2.3 風能勝濕，升陽除濕 脾胃虛弱,升降失樞，清陽不升,濁陰不降,水谷不能化生精微反而滋生濕濁,即“水反為濕,谷反為滯”，濕盛之病從生。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加升陽藥，使氣機條暢，恢復轉樞，如柴胡、升麻、羌活、防風、葛根之屬，少少與之，輕可去實，若疏泄太過則反而泄瀉更甚，李東垣于升降浮沉中，特別重視“升”，重視胃氣，在方藥的運用上獨具特色，常在補中氣的基礎上運用升麻、柴胡引清氣上升，用羌活、防風等風藥勝濕而建中氣,首創(chuàng)“升陽除濕湯”治療泄瀉,以升舉脾胃之陽氣。該治法對后世影響頗深，治療泄瀉療效顯著，脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機之一。風藥輕揚升散，同氣相召，脾氣上升，運化乃健，泄瀉可止。濕是形成泄瀉的病理因素之一，“風能勝濕”，濕見風則干，風藥具有燥濕之性。濕邪已祛，脾運得復，清氣上升，泄瀉自止。“清氣在下，則生飧泄”，用風藥同時也起到升清陽止瀉的作用，如痛瀉要方中防風的應用。現臨床上也在此基礎上采用升陽除濕湯、升陽除濕防風湯、羌活蒼術湯、升陽益胃湯、升陽湯等治療潰湯性結腸炎、慢性結腸炎、腸結核等見腹痛、腹脹、便溏，伴有神疲乏力、消瘦、肛門墜脹、苔薄白、脈細之證，療效明顯。

2.2.4 風藥發(fā)散郁火 火郁證是火熱郁結于內、升降出入不利所致，治療上“火郁發(fā)之”。脾升胃降，中焦斡旋不息，生命欣欣向榮，若中焦斡旋運轉不利，則氣郁化火化燥，甚至成毒，氣有余便是火，氣機不暢，化熱化火化燥，治療上當以透散、展布氣機，氣機得布，火郁得散，即“火郁發(fā)之”。常用柴胡、升麻、葛根、防風、羌活等發(fā)散郁火。如治脾胃伏火的瀉黃散，方中石膏、山梔清瀉脾胃之積熱為主藥，防風辛散，疏肝脾中伏火，與石膏、山梔、藿香、甘草共奏瀉脾胃伏火之功。又如升陽散火湯治療脾胃陽氣受抑之諸臟火郁證，方中柴胡發(fā)少陽之火，升麻、葛根發(fā)陽明之火，羌活發(fā)太陽之火，獨活發(fā)少陰之火，諸風藥暢通三焦發(fā)越郁熱之效。

2.3 脾胃相關，久病重病、病機復雜者宜輕治 體虛治輕，《臨床指南醫(yī)案》指出：“陽明胃虛,不用重墜直下”“谷少氣衰,沉苦勿進”。飲食不節(jié)、勞倦過度可引起脾胃虛弱?！镀⑽刚摗吩唬骸帮嬍巢还?jié)則胃病，形體勞役則脾病?！逼⑽笧橹型?，是升降之樞，李東垣認為用藥需分升降之性，提出“內傷脾胃，百病由生”的學術觀點，治法上重視調理脾胃和培補元氣，扶正以驅邪，提出“走經藥，守經藥，和時令藥”均是針對脾臟。薛己《內科摘要》指出：“大凡雜癥屬內因，乃形氣俱不足，當補不當瀉”，“中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也”，認為“人有胃氣則生”“四時皆以胃氣為本”“人得土以養(yǎng)百骸，以脾胃為本”，通過調理脾胃以調五臟。脾胃得健,疾病自然痊愈,這也是張景岳所提出的“欲得其平,須從緩治”。慢病“輕”治，藥性宜緩，藥量宜輕，以免“重”傷胃氣[12]。藥貴在精，藥味精少，作用專一，則可直搗病灶[13]。李東垣用藥甚輕，如其所創(chuàng)立的補中益氣湯，方中每味藥不過幾錢、幾分,然而切中病機，可轉運中焦氣機。孟河醫(yī)派治法多平淡,處方精練,藥量輕靈,不傷虛弱的脾胃,以利于疾病的治愈,有“四量撥千斤”之功。臨床上對于久病重病、病機復雜、攻補兩難之時，當審邪正之強弱深淺,可采用輕靈之方調理脾胃，輕清宣化，不戕正,不留寇，以平淡之劑起沉疴,可謂“舉重若輕”。

濕為陰邪，濕邪襲人，中陽易被蒙，邪滯不去則疾患纏綿難愈。然而重發(fā)汗則犯虛虛之戒,而潤補滋膩則助濕遏陽,病機復雜，張仲景治濕從輕，宣通其陽。如傷飲,酒濕凝聚中焦痞滿者,以苓桂術甘湯通陽化濕。輕劑宣通,陽氣暢達,三焦氣化復職,則濕難羈留,濕病自愈?！爸螡癫焕”?，非其治也”，而李東垣認為滲利之品多為陰藥，“皆行陰道而重竭其陽”，獨創(chuàng)升陽除濕法治療濕邪為患之疾，即“通陽不在溫，而在利小便”之意?！爸T濕腫滿皆屬于脾”，濕為陰邪，其性重濁，脾胃陽氣虧損，陰寒之邪凝滯，升降失調，而生病變，以升舉陽氣之法治之。升陽藥大都氣味辛溫，使下陷之陽氣得以復生，則陽氣貫通而濕邪除。葉天士認為:“濕能蒙蔽周身之氣,原無有形之質可攻,若投破氣升降，最傷陽氣,有格拒之害?！标栁⒆髌φ?輕以開泄,如杏仁、白豆蔻、郁金、半夏、茯苓、橘紅即可。而里濕者,只需輕而芳化淡滲即可,引濕趨下，同時予藿香、厚樸、白豆蔻等辛香調氣,恢復氣機升降之樞。葉氏治濕用藥輕靈,劑量偏輕。若用苦溫燥濕或擅進滲利,勢必造成邪氣未盡而陰分大傷,實乃濕病之大忌。朱丹溪從脾胃論治痰濕，“實脾土、燥脾濕，是治痰濕之本也”，實脾燥濕多用人參、黃芪、蒼術、茯苓之屬，中氣不升用升麻。水濕痰飲為患治以提壺揭蓋、開上啟下，巧用輕宣之法，藥味少，藥量輕，輕瀉水濁，交通上下，每能取得轉機。

3 小結

“輕可去實”法內涵豐富，“輕”與“實”均指在一定情況之下，并非所有“輕”均可去“實”，亦絕非“輕”可去一切“實”，臨證應恰當理解，準確運用[3]。靈活運用“輕以治上啟下”“輕以調暢氣機”“輕以健脾升陽”“輕以疏散郁火”等調補脾胃，進一步指導食滯、泄瀉、痢疾、便秘等脾胃疾病的治療，提高臨床療效。