孫 超，趙文景，王 暉

(1.首都醫(yī)科大學，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

《證治心傳》為明末袁班所著。袁班，字體庵，明末江蘇秦郵人。據(jù)史可法《證治心傳·序》中記述，袁班乃為其幕賓，早年因侍親疾博覽方書，在為史可法運籌韜略的間隙，鉆研醫(yī)術(shù)，因感慨當時醫(yī)籍所載空有其名，所書臆見率意妄形，故在廣泛博覽其他醫(yī)家學術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，參以臨證經(jīng)驗，闡明深奧難懂的醫(yī)理，將自己的臨證隨筆進行著錄而成此書。因史可法為其書作序的時間為公元1643年，故后世推斷該書成書于1643年以前。書成之后，雖得史可法賞識并準備刻板發(fā)行，無奈當時正值戰(zhàn)亂，未能及時出版，不久明朝滅亡，史可法殉國，出版一事就此擱置。1858年，清末趙觀瀾從史可法的玄孫處得到該書的殘本，趙觀瀾將此殘本進行整理抄錄并做了點評，趙氏自述“未敢更易一字。稍有疑義者，附以按語”。1924年，浙江裘慶元將此書連同趙氏按語共同收錄進《三三醫(yī)書·第二集·第二十五種》中。至此，該書才得以傳世。正是由于該書未能及時刊行于世，造成這本書一直不受醫(yī)界重視。近年來，該書在溫病學發(fā)展史上的地位逐漸為學者所發(fā)現(xiàn)認可，認為袁班在溫病發(fā)展史上為“直至今日仍默默無聞，但卻有驚人之論的學者”[1]?！蹲C治心傳》這本書正如史可法評價的那樣：“闡古今所必由之理，實天下所未見之書”。之所以獲得如此高的評價，是因為該書中有關(guān)溫病的闡述較同時期的吳又可更為高明，他明確提出“溫”與“瘟”性質(zhì)不同，治法不同；且詳細闡明了溫病的病因、傳播途徑、衛(wèi)氣營血辨證、四時用藥，比溫病學派創(chuàng)始人葉天士早了近100年。該書涉及溫病內(nèi)容主要集中在“治病必審四時用藥說”和“溫熱瘟疫辨”中，現(xiàn)依據(jù)這兩篇將《證治心傳》涉及的溫病學術(shù)思想進行歸納。

1 《證治心傳》的成書背景

袁班所處的時代“兇荒饑饉，兵火之余，釀成疫癘，互相傳染”，史可法也在序中描述“于戎馬倥傯之際，抽間閱勘，俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習醫(yī)者”，根據(jù)這些文字推斷，當時正值戰(zhàn)亂，所謂“大亂之后必有大疫”，戰(zhàn)亂往往會導致傳染性疾病頻繁爆發(fā)；且我們推斷該書的成書年代大約在1643年以前，吳又可《溫疫論·序》中提到“崇禎辛巳年，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直，感者尤多，至五、六月益甚，或至闔門傳染”，崇禎辛巳年也就是公元1641年，“南北兩直”也就包括袁班的家鄉(xiāng)南直隸省江蘇，可見，袁班著書之時，遭遇了溫病類疾病的流行。據(jù)《證治心傳·溫熱溫疫辨》“近世以來，四時感癥，類傷寒多，正傷寒罕見也。夫類傷寒者，春溫、夏熱、濕溫、秋燥、冬溫是也”可知，當時人們在遇到溫病類疾病時，仍然沿用傳統(tǒng)的治療傷寒辛溫方法，遂致遺誤者多?！爸匕Y大疫出良醫(yī)”，這樣的社會背景必然會逼迫一些有革新思想的醫(yī)學家去思考新的治療方法，尋找新的出路。

2 溫病學術(shù)思想

2.1 溫病的病因乃為人體感受天地戾氣，且溫病異于瘟疫 《證治心傳·治病必審四時用藥說》中認為人體“受天地和氣而長著，受天地戾氣而致疾”。天地之氣唯有清和，不偏勝才能充養(yǎng)人體，一旦有所偏勝則成戾氣使人致病。而且這樣的邪氣“乃天地間至惡之氣，必須除惡務(wù)盡”?！疤斓仂鍤舛录病钡挠^點與同時期吳又可所認為的“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”不盡相同。同時，袁氏認為溫病和瘟疫不同，不可混淆誤人，溫熱是“天地之常候也”，瘟疫是“天地間至惡之氣”，疫癘發(fā)生有一定的社會因素，由于“兇荒饑饉，兵火之余”，且會“互相傳染”。因此袁氏將四時不同季節(jié)發(fā)生溫病的治法用藥與疫癥的治法用藥分別進行了明確詳細的論述。趙觀瀾在此處按語中點評說：“蓋常氣以常法治之，惡氣以峻法治之，理勢然也?！边@較之認為“溫”“瘟”相同的吳又可，袁氏的見解更為正確。

2.2 溫邪入侵途徑為目鼻吸入，首先侵犯上焦肺衛(wèi) 《證治心傳·溫熱溫疫辨》：“惟近年兇荒饑饉，兵火之余，釀成疫癘，互相傳染……緣此病邪由目鼻吸入者多?！蹦勘俏氲哪孔忠蓱獮椤翱凇弊?。這與吳又可所論述的溫病自口鼻而入、直達募原也如出一轍。袁氏在論述風溫時提及“時值初春，嚴寒將退，風木司權(quán)，其氣善升而近燥，多犯上焦”，明確說明風溫乃是風熱邪氣自上而入，導致肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)障礙，從而出現(xiàn)“身熱、咳嗽、微惡寒”等肺衛(wèi)表證。這與葉天士所說“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌币彩且恢碌?，趙觀瀾在此處按語中點評說：“自先生闡明風性上升而氣近燥，始犯上焦，……世人僅知‘溫邪上受’一言，葉氏創(chuàng)解，而不知葉氏前已有言之哉！或者葉氏本此書而闡明其旨，由葉氏傳播，亦未可知。”

2.3 溫邪自上焦肺衛(wèi)侵入后有逆?zhèn)?、順傳之候，久延失治會轉(zhuǎn)入營分 若溫邪久延失治，則會轉(zhuǎn)入營分，并“有逆?zhèn)?、順傳之候”。順傳乃是“又有熱極旁流，名為順傳胃府”。葉天士《葉香巖外感溫熱篇》中有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，后世王孟英分析“由上焦氣分以及中下二焦者，為順傳……而細繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆也”，從而認為逆?zhèn)魇侨胄陌槀骶蛻撌窍蛳聜髦廖?。葉氏未提及順傳之說，乃后人分析而得，袁班在此處已明確提出“順傳胃腑”一詞，袁氏的著作比葉氏早近100年，書中竟已明確論及“肺衛(wèi)”“營分”“逆?zhèn)鳌薄绊槀鳌钡仍~，不得不說是驚人的。

2.4 疫癥治法在于大劑攻下，尤重舌脈的變化 《證治心傳·溫熱溫疫辨》：“余治疫癥，大劑攻下，每多獲效。……孰不知下后邪去，脈即平復?！狈健耙源蟪袣鉃橹鞣?，隨癥加減，減至單用元明粉為極輕”，而且一定要把握治療時機“總以三候之內(nèi)為率”，否則必死無疑。使用下法辨證的關(guān)鍵在于察驗舌苔滯膩與否以及舌苔是否為干而無津之苔。若舌苔垢膩、干而無津則應果斷使用下法，“急下以存陰液”，不可被患者“兩手脈微弱”的假象所迷惑。隨著下法的使用，邪氣逐漸散去，舌苔也會隨之變化，直到濁苔退盡，脈平而不躁急方可停用下法，輕者兩三劑，重者八九劑。若“舌無濁垢之苔，雖見大熱不可用下”。舌苔是使用下法治療溫病的辨證關(guān)鍵所在。

2.5 四時溫病的病因治法和用藥 冬溫的原因為冬季“外雖嚴寒，而陽氣潛藏于內(nèi)，若天時晴燥，雨雪稀少，則陽失潛藏，致生冬溫之證”。冬季應寒反暖，陽氣失于潛藏，此處袁氏認為冬溫發(fā)病原因為氣候反常致病，乃是《傷寒論》“非其時而有其氣”的觀點。但在治療用藥方面并非使用辛溫解表治法，而是將辛溫與輕涼搭配，外散表邪，內(nèi)清里熱。具體的方劑用蔥豉湯、杏蘇飲，“加大貝、芩、翹、銀花、牛子、甘、桔等味”。袁氏特別強調(diào)這類疾病近世甚多，在治療時“須用大劑清下，不得拘執(zhí)《傷寒》成法以誤人哉。”

春季發(fā)生的風溫，其原因為“春為一歲之首，嚴寒未退，仍防寒邪遏伏；直待春升，木氣發(fā)透，風陽化溫，是為風溫”，“若時值初春，嚴寒將退，風木司權(quán)，其氣善升而近燥，多犯上焦”。并在用藥原則上“取清輕之味清肅肺衛(wèi)”，提出“肺衛(wèi)”這一名詞，可見對于風溫，袁氏的觀點則跳出《傷寒論》的框框，病因不再拘泥于“非其時而有其氣”，而是認為乃是風溫之邪侵襲上焦肺衛(wèi)所致，提出“法宜清宣輕劑”，“取清輕之味清肅肺衛(wèi)”，在這里“清”指用涼藥以達到清熱的目的，“輕”指用藥質(zhì)地要輕揚，方能起到清解表熱的目的。具體方劑“以黃芩湯為主方，隨癥加減”，可用薄荷、牛蒡、桔梗、杏仁、大貝、蔞皮、荊芥等藥物。

夏季“初夏漸熱火旺”，宜仿春季治療風溫之法，重加清藥的成分和劑量。長夏暑濕為重，“暑濕挾雜，尤易傷人元氣，消爍津液”，加上“天暑地熱，人身之氣亦發(fā)越于外，腠理開，汗大泄，人之脾胃因之虛弱，外因濕蒸之酷尤易感受”。治療“宜燥濕清熱”，方根據(jù)發(fā)病原因為中暑、畏熱乘涼、寒暑傷陽等的不同，而選用六一散、白虎湯、香薷飲、蒼術(shù)啟虎湯等。秋季主燥，辨證時“當審天時之涼暖，而分寒燥、熱燥之治”，此處袁氏雖然沒有明確提出“溫燥”和“涼燥”的名詞，但也已經(jīng)明確表達這樣的意思，用藥原則上也要有“溫潤、甘寒之別”。

四時溫病“徒守仲景六經(jīng)成法，輒投辛溫表散，耗液傷陰”，則會發(fā)生變證，若“胃實失下，譫狂痙搐，莫救者多矣”，若順傳胃府，“宜急下以存陰液”。可見，急下存陰、顧護陰津的思想不僅體現(xiàn)在袁氏治療疫病的過程中，也貫穿于治療溫病的始終。

3 結(jié)語

明清時期是溫病學形成和發(fā)展的關(guān)鍵時期，直至葉天士《葉香巖外感溫熱篇》問世，標志著溫病學的正式形成，在此之前，吳又可、喻嘉言、戴天章等一批醫(yī)家對于溫熱類疾病深入而詳細的論述，都在為溫病脫卻傷寒類疾病做著不懈的努力。袁班的《證治心傳》僅3萬余字，卻將溫病的病因、傳播途徑、治療方藥作了詳細深刻的論述，從理法方藥各層次均明確給出溫病理論的輪廓[2]。可惜時值戰(zhàn)亂，該書并沒有在當時就得到很好的推廣和流傳，其醫(yī)學思想是否對葉天士溫病學理論產(chǎn)生影響也猶未可知，但正如趙觀瀾評述的那樣，“如袁、吳同處一堂，互相討論，吳氏必不致混淆立論，溫熱原理毋待葉氏發(fā)明之”[3]，溫病學理論進程或許提前百年亦未可知。