山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

魏 猛*,李 真*，陳 成，王立梅，劉少壯，劉 騰，何慶泗，于文濱，胡三元

近年，隨著腹腔鏡設(shè)備的飛速發(fā)展、外科醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提升、微創(chuàng)理念不斷的深入人心及加速康復(fù)外科的推廣，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、手術(shù)視野好、對(duì)腫瘤擠壓少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，更加符合目前的醫(yī)療環(huán)境，已逐漸成為廣大患者的首選。然而，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者無法用手直接感知病灶，使得術(shù)中對(duì)病灶的定位不夠精確，這一直是腹腔鏡手術(shù)的不足，加之近年外科手術(shù)均以惡性腫瘤根治性切除、淋巴結(jié)清掃為主，對(duì)于腫瘤的精準(zhǔn)定位顯得尤為關(guān)鍵。隨著科技的進(jìn)步，尤其胃腸腫瘤，術(shù)前或術(shù)中胃腸鏡注射腫瘤定位標(biāo)記物(納米炭、吲哚菁綠等)，術(shù)中通過腹腔鏡觀察標(biāo)記物的范圍定位腫瘤及腫瘤淋巴引流范圍，使得腹腔鏡手術(shù)能更加精準(zhǔn)的切除腫瘤，并廓清引流區(qū)域淋巴結(jié)，這不得不說是腹腔鏡手術(shù)的一次革新。我中心胃腸外科亦對(duì)腫瘤定位標(biāo)記物進(jìn)行了嘗試與應(yīng)用，尤其近期對(duì)于20多例吲哚菁綠標(biāo)記的嘗試，取得了一定的體會(huì)，于2018年11月9～11日舉辦的“第二十五屆全國(guó)腹腔鏡手術(shù)演示研討會(huì)”上首次在全國(guó)范圍內(nèi)使用Stryker Pinpoint熒光腹腔鏡實(shí)現(xiàn)了“吲哚菁綠標(biāo)記全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)”的手術(shù)直播，并取得了成功?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下?；颊吣?，47歲，BMI：23.4 kg/m2。因“上腹部隱痛4年，加重5月余”入院。術(shù)前上消化道造影：胃竇部占位；術(shù)前CT：胃角、胃竇處胃壁增厚，不均勻強(qiáng)化；術(shù)前胃鏡：胃竇、胃角小彎側(cè)見黏膜隆起，表面可見潰瘍形成，病灶四周予以黏膜下吲哚菁綠標(biāo)記。胃鏡病理：腺癌。術(shù)前其他輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常，無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備：(1)標(biāo)記物注射：術(shù)前24 h由消化內(nèi)科醫(yī)師在胃鏡下完成吲哚菁綠標(biāo)記。吲哚菁綠配制濃度為：0.25 mg/mL，現(xiàn)用現(xiàn)配；標(biāo)記物注射于腫瘤邊緣四個(gè)象限，采用“三明治法”進(jìn)行注射，即先在注射部位黏膜下注射0.5 mL生理鹽水將黏膜隆起，然后在相同部位黏膜下注射0.5 mL配制好的吲哚菁綠溶液，最后注射0.5 mL生理鹽水。(2)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12 h患者口服瀉藥進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備、備皮、合血及術(shù)中備血；術(shù)前0.5 h留置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管，注射阿托品等。采用全麻，應(yīng)用Stryker Pinpoint熒光腹腔鏡及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械施術(shù)。常規(guī)建立氣腹，采用五孔法置入手術(shù)器械。熒光腹腔鏡常規(guī)模式下探查，見腹盆腔內(nèi)無腹水，腹壁、盆壁、大網(wǎng)膜及腸系膜未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝臟形態(tài)顏色質(zhì)地正常，表面無結(jié)節(jié)?？梢娺胚彷季G綠色熒光標(biāo)記部位，位于胃角部，腫瘤已侵透漿膜，標(biāo)記范圍約4 cm×3 cm，幽門下區(qū)可見明顯綠染淋巴結(jié)(圖1)。結(jié)合術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況決定行全腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+畢Ⅱ式吻合。向右打開胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，剝離橫結(jié)腸系膜，顯露幽門下區(qū)，尋找胃網(wǎng)膜右血管，打開熒光模式，熒光綠染部位為吲哚菁綠標(biāo)記的引流淋巴結(jié)(見圖2A)，根據(jù)綠染范圍不斷轉(zhuǎn)換熒光與常規(guī)模式，徹底清掃引流的第4d、6組淋巴結(jié)，并解剖裸化胃網(wǎng)膜右血管，于根部結(jié)扎切斷(圖2B～圖2E)；切換熒光模式，繼續(xù)向胰腺下后方清掃被綠染的14v組淋巴結(jié)并裸化腸系膜上靜脈(圖2F)；裸化十二指腸球部，并于幽門下3 cm處切割閉合器斷十二指腸(圖3)。將近端十二指腸連同胃及大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，解剖胰腺上區(qū)，連同胰腺被膜一并剝離。于胃胰皺襞處探查出腹腔干、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈，脾動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，切換熒光與常規(guī)模式，根據(jù)熒光綠染范圍清掃第5、7、8a、9及12a組淋巴結(jié)，分別解剖并裸化胃右動(dòng)脈(圖4A)、胃冠狀靜脈(圖4B)及胃左動(dòng)脈(圖4C、4E)，分別予以結(jié)扎切斷；繼續(xù)向左探查解剖脾動(dòng)脈近段，切換熒光與常規(guī)模式，根據(jù)綠染范圍清掃第11p組淋巴結(jié)并裸化脾動(dòng)脈近段(圖5)。常規(guī)模式下向左打開胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸脾曲，于胰尾部探查出胃網(wǎng)膜左血管，切換熒光與常規(guī)模式，根據(jù)綠染范圍清掃第4sb組淋巴結(jié)，裸化胃網(wǎng)膜左血管，并于根部結(jié)扎切斷。根據(jù)切除胃的范圍結(jié)扎切斷2根胃短血管(圖6)。切除遠(yuǎn)端胃及消化道重建：根據(jù)熒光綠染范圍，距腫瘤近端約5 cm斷胃，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，并暫時(shí)移至右下腹，十二指腸殘端及胃殘端均用可吸收縫線連續(xù)縫合加固止血，熒光模式下探查有無綠染淋巴組織殘留。距Treitz韌帶20 cm處于結(jié)腸前上提空腸，分別于胃壁大彎后壁、空腸對(duì)系膜緣做1 cm切口，置入切割閉合器行胃后壁與空腸壁的側(cè)側(cè)吻合，共同開口由可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉。距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm處同法行輸入輸出袢空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)，共同開口由可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉，檢查上述兩吻合口通暢,無出血、滲液(圖7)。上腹正中做5 cm切口，置入切口保護(hù)器，取出標(biāo)本，標(biāo)本剖開并分揀淋巴結(jié)。將胃管調(diào)整入輸出袢，空腸營(yíng)養(yǎng)管調(diào)整入輸出袢Braun吻合口遠(yuǎn)端20 cm處，并固定。絲線間斷縫合加固胃空腸吻合口、Braun吻合口，檢查吻合口通暢無張力。仔細(xì)止血，沖洗腹腔，檢查無活動(dòng)性出血后，分別于文氏孔、左側(cè)脾門前方放置腹腔引流管。逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患者安返病房。

圖1 術(shù)中探查情況

圖2 解剖裸化胃網(wǎng)膜右血管，清掃第4d、6組淋巴結(jié)，清掃第14v組淋巴結(jié)

圖3 裸化并離斷十二指腸

圖4 A～C：解剖并裸化胃右動(dòng)脈、胃冠狀靜脈、胃左動(dòng)脈，清掃第5、7、8a及9組淋巴結(jié)；D、E：清理第12a組淋巴結(jié)

圖5 裸化脾動(dòng)脈近段，并清掃第11p組淋巴結(jié)

圖6 解剖并離斷胃網(wǎng)膜左血管及2支胃短血管

討 論 隨著近年微創(chuàng)外科對(duì)于腫瘤精準(zhǔn)治療要求的不斷提高，腫瘤定位標(biāo)記物/淋巴示蹤劑，如納米炭、吲哚菁綠的出現(xiàn)很好地解決了這一問題。我中心胃腸外科也在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中對(duì)納米炭、吲哚菁綠進(jìn)行了嘗試與應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其不僅可示蹤腫瘤的淋巴引流范圍，還可精準(zhǔn)定位腫瘤，幫助術(shù)者更好地尋找手術(shù)層次；與文獻(xiàn)報(bào)道相同，我們亦發(fā)現(xiàn)通過術(shù)前或術(shù)中標(biāo)記[1-3]，術(shù)后胃周淋巴結(jié)清除數(shù)量明顯增加。但根據(jù)標(biāo)記范圍清掃淋巴結(jié)的有效性及確定性尚未見報(bào)道，標(biāo)記淋巴結(jié)的假陰性率亦未見報(bào)道，這些對(duì)于淋巴示蹤劑的臨床推廣都是至關(guān)重要的，尚需進(jìn)一步研究。

圖7 消化道重建

雖然納米炭、吲哚菁綠具有很好的腫瘤標(biāo)記與淋巴示蹤效果，但胃腸鏡下注射標(biāo)記物對(duì)消化內(nèi)科醫(yī)師要求很高，既要保證標(biāo)記的完整性還應(yīng)保證不刺穿漿膜，以免導(dǎo)致標(biāo)記失敗。為解決這一問題，我中心消化內(nèi)鏡醫(yī)師采用“三明治法”注射定位標(biāo)記物，在納米炭標(biāo)記的30余例胃癌患者中，僅4例失?。辉谶胚彷季G標(biāo)記的20余例患者中，僅2例因刺穿漿膜失敗，這種注射方法使標(biāo)記成功率大大提高。

近年，納米炭標(biāo)記腹腔鏡手術(shù)已在臨床逐漸推廣[1-4]，然而其不足也隨之顯現(xiàn)。納米炭標(biāo)記對(duì)于胃腸鏡醫(yī)師的要求極高，一旦注射標(biāo)記物時(shí)刺穿胃腸道漿膜層會(huì)使腹腔鏡下看到整段胃壁或腸管均被藍(lán)染，這不僅達(dá)不到精準(zhǔn)定位的效果，還會(huì)使得整個(gè)手術(shù)視野被標(biāo)記物填滿，嚴(yán)重增加了手術(shù)操作的難度，更遑論精準(zhǔn)切除。為避免這一問題，除提高內(nèi)鏡醫(yī)師的注射技術(shù)外，我們嘗試了吲哚菁綠標(biāo)記，其已在肝臟、乳腺、甲狀腺及子宮等手術(shù)中取得較好的應(yīng)用效果[5-9]。吲哚菁綠標(biāo)記不存在因標(biāo)記失敗而增加手術(shù)難度的問題，即使刺穿漿膜，熒光腹腔鏡熒光模式下手術(shù)視野被綠染，而在熒光鏡常規(guī)模式不打開熒光的情況下，胃腸道的結(jié)構(gòu)仍可正常顯示，使手術(shù)視野不被標(biāo)記所干擾。此外，吲哚菁綠的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于納米炭。鑒于我們中心的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，吲哚菁綠對(duì)于腫瘤示蹤、淋巴示蹤的效果與納米炭相當(dāng)，對(duì)于腫瘤的完整精準(zhǔn)切除、淋巴結(jié)的清掃范圍與數(shù)量，兩者無明顯差異，加之吲哚菁綠標(biāo)記失敗不增加手術(shù)難度，且價(jià)格更易被患者接受，我們更傾向于使用吲哚菁綠對(duì)腫瘤進(jìn)行標(biāo)記。