潘 勐，王亞兵，陳劍平，伍先久，汪漢華，黃 勇，張 超，孫少祥

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖，241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

近年，隨著高分辨率超聲檢查及超聲彈性成像診斷技術(shù)的普及，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中分化型甲狀腺癌超過95%[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指腫瘤直徑不超過1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，是最常見的類型。甲狀腺癌全球患病率目前顯著增加，已成為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中以PTMC的增長(zhǎng)為主，且速度最快[2]。1997年Hüscher首次成功施行腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，歷經(jīng)20多年的發(fā)展，頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)(scarless endoscopic thyroidectomy，SET)因術(shù)后無頸部瘢痕且具有極佳的美容效果已成為目前的發(fā)展趨勢(shì)[3]。此技術(shù)開展初期多應(yīng)用于良性腫瘤的治療，目前，其適應(yīng)證已擴(kuò)展至分化型甲狀腺癌，尤其PTMC[4]。本文回顧性分析SET與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)(traditional open thyroidectomy，TOT)治療PTMC的臨床療效，探討兩種術(shù)式的優(yōu)劣，旨在為臨床提供可靠且優(yōu)化的術(shù)式選擇，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者根據(jù)個(gè)人意愿自主選擇腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)手術(shù)；(2)術(shù)前影像學(xué)或細(xì)針穿刺活檢診斷為單側(cè)的PTMC；(3)無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)無頸部手術(shù)、外傷及射線照射史；(5)無其他系統(tǒng)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頸部手術(shù)、外傷及射線照射史；(2)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移；(3)合并甲亢；(4)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病無法耐受麻醉或手術(shù)。選取2014年1月至2017年1月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科收治的120例PTMC患者的臨床資料，按術(shù)式分組，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)作為觀察組(SET組，n=56)，開放甲狀腺手術(shù)作為對(duì)照組(TOT組，n=64)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女 單發(fā)(n)多發(fā)(n)合并癥(n)高血壓糖尿病SET組36.31±6.718484115137TOT組38.16±7.2511534717199t/χ2值1.4440.1890.0010.6400.063P值0.1520.6640.9780.4240.802

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SET組 麻醉滿意后，患者取仰臥頸過伸位，兩腿分開。監(jiān)視器置于頭側(cè)，術(shù)者立于兩腿之間，助手立于患者一側(cè)。經(jīng)胸乳暈入路施術(shù)，胸前左側(cè)胸骨旁做10 mm切口，預(yù)置Trocar區(qū)皮下注射腎上腺素與生理鹽水制成的“膨脹液”(1:500稀釋)，置入無損傷剝離棒，鈍性分離建立置管隧道，穿刺10 mm Trocar，注入CO2建立氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，置入30度腔鏡。分別于兩側(cè)乳暈內(nèi)上方做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar，超聲刀在腔鏡監(jiān)視下分離皮下間隙，沿兩側(cè)胸鎖乳突肌分離至環(huán)狀軟骨上緣。建立操作空間后，超聲刀游離頸白線、甲狀腺外科被膜，充分顯露甲狀腺(圖1)。超聲刀離斷甲狀腺峽部，自下而上游離甲狀腺患側(cè)葉，依次處理滋養(yǎng)血管，全程探查喉返神經(jīng)至入喉處(圖2)，保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，完整切除患側(cè)甲狀腺、峽部。切除標(biāo)本用標(biāo)本袋取出后送檢，術(shù)中冰凍病理證實(shí)為PTMC后需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。無菌蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野，最后縫合頸白線、頸前肌群，手術(shù)創(chuàng)面留置負(fù)壓引流管，自乳暈開口引出固定。

1.2.2 TOT組 行傳統(tǒng)開放手術(shù)，按常規(guī)手術(shù)方法行患側(cè)甲狀腺+峽部切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

圖1 完整顯露甲狀腺 圖2 顯露喉返神經(jīng)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

120例手術(shù)均獲成功，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況及暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SET組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、美容效果數(shù)字評(píng)分(numerical score system，NSS)均優(yōu)于TOT組，但TOT組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于SET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

SET組8例發(fā)生皮下氣腫，術(shù)后1～3 d自行吸收消退；6例感覺頸胸部皮膚痛覺敏感，術(shù)后1周恢復(fù)正常；4例并發(fā)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后1～3個(gè)月隨訪均好轉(zhuǎn)；2例并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，補(bǔ)鈣3 d后好轉(zhuǎn)；TOT組7例并發(fā)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后1～3個(gè)月隨訪均好轉(zhuǎn)；5例并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，補(bǔ)鈣3 d后好轉(zhuǎn)；1例切口感染，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；3例切口瘢痕增生。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間 (min)術(shù)中出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)術(shù)后24 h引流量(mL)拔管時(shí)間(d)VAS評(píng)分? (分)NSS評(píng)分?SET組115.25±25.3728.75±7.174.25±2.0724.15±6.373.39±0.673.34±0.547.49±1.57TOT組79.69±23.2843.95±9.814.83±1.8227.39±5.283.17±0.844.75±0.824.81±1.25t/χ2值8.0052.0011.6333.0461.5712.00010.401P值0.0000.0000.1050.0030.1190.0000.000

續(xù)表2

組別術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹[n(%)]暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退[n(%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]SET組3.89±1.1715 587.31±1 667.384(7.14)2(3.57)20(35.71)TOT組4.11±1.3811 043.45±1 431.497(10.94)5(7.81) 16(25.00)t/χ2值0.93516.0630.5170.9781.633P值0.3520.0000.4720.3230.201

*VAS評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)。NSS評(píng)分：0～10分，分?jǐn)?shù)越高美容效果越好

3 討 論

3.1 選擇合理的入路及正確的層面建立操作空間 腔鏡技術(shù)改變了傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)的模式，實(shí)現(xiàn)了頸部無瘢痕，因此受到了廣大患者的青睞。我們研究總結(jié)出一些腔鏡手術(shù)入路與建腔的技巧、體會(huì)，現(xiàn)與大家分享。雙側(cè)乳暈上緣切口以恰好突破真皮層為宜，以防穿刺過深損傷乳管[5]。胸前區(qū)皮下分離遵循“天黃地紅”的原則，應(yīng)在深筋膜淺面的疏松組織層次內(nèi)穩(wěn)步推進(jìn)[6]。由于此解剖層次的存在，使得分離胸前區(qū)并不會(huì)造成出血，術(shù)后加壓包扎胸前區(qū)并放置負(fù)壓吸引，不僅使創(chuàng)面貼合緊密加快愈合，而且不會(huì)增加引流量、延長(zhǎng)拔管時(shí)間及出院時(shí)間。本研究中，SET組術(shù)后24 h引流量較TOT組減少，兩組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中使用加長(zhǎng)Trocar穿刺過程中可直達(dá)胸骨上緣，明顯減少了皮下分離創(chuàng)面，手術(shù)創(chuàng)傷相應(yīng)減少[7]。頸前區(qū)分離時(shí)應(yīng)避免層面的深淺不一，可沿頸闊肌深面同一平面推進(jìn)，避免皮瓣術(shù)后瘢痕攣縮或高低不平而影響美觀[5]。

術(shù)中CO2壓力一般維持在6～8 mmHg，壓力過高，可引起皮下、縱隔氣腫或高碳酸血癥，甚至影響頸靜脈回流導(dǎo)致高顱壓。兩側(cè)頸前區(qū)的分離以胸鎖乳突肌作為航標(biāo)，切忌過度解剖，以減少無效腔隙[8]。SET組未切割皮膚及頸闊肌，加之腔鏡的放大作用、精細(xì)操作優(yōu)勢(shì)，頸部操作造成的創(chuàng)傷較TOT組小，疼痛感更輕。腔鏡甲狀腺手術(shù)將頸部切口轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)，不僅提高了患者的美容滿意度，而且保護(hù)了患者的疾病隱私權(quán)。胸前區(qū)切口小而淺且張力不大，可用輸液貼將皮膚拉攏對(duì)齊，減少了術(shù)后瘢痕的形成[5]。因此本研究中兩組患者美容滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SET組患者對(duì)切口較滿意。

3.2 喉返神經(jīng)的保護(hù) 喉返神經(jīng)損傷可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。術(shù)中使用超聲刀能精確切割與止血，一定程度上減少了結(jié)扎、縫合等操作，同時(shí)避免了使用電刀產(chǎn)生的電火花對(duì)周圍組織的電灼傷，可有效保護(hù)喉返神經(jīng)，并且少煙、少焦痂，使術(shù)野更清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。充分運(yùn)用甲狀腺囊外解剖技術(shù)，用無損傷分離鉗將甲狀腺周圍組織像“脫衣服”一樣一層層推向后方，術(shù)中按照膜的解剖理念，嚴(yán)格按真假被膜間解剖，精細(xì)操作，減少創(chuàng)面出血造成的視野模糊，避免喉返神經(jīng)因粘連或牽拉而移向前方[9]。本研究中，兩組暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腔鏡手術(shù)能達(dá)到與TOT相同的喉返神經(jīng)保護(hù)效果。喉返神經(jīng)入喉的一段常在腺體的下極背面，是術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的危險(xiǎn)區(qū)域[10]。采用甲狀腺下動(dòng)脈入路，緊貼腺體的下極鈍銳結(jié)合法分離并裸化甲狀腺下動(dòng)脈，順其走行向甲狀腺側(cè)多能找到腔鏡下反光度較強(qiáng)、呈銀白色光澤、透亮條索狀的喉返神經(jīng)，較易與其他組織鑒別[7]。雖然喉返神經(jīng)多位于氣管食管溝，與甲狀腺下動(dòng)脈相交叉，但左側(cè)神經(jīng)靠近食管，右側(cè)神經(jīng)則靠近外側(cè)[9]。沿喉返神經(jīng)走行全程探查至入喉處，部分喉返神經(jīng)在入喉前分為前、后兩支，此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，可用藍(lán)色的小紗條隔離喉返神經(jīng)，以防止熱損傷。超聲刀操作時(shí)保持非工作面朝向喉返神經(jīng)，確保3～5 mm以外的安全距離，使用mini檔進(jìn)行操作。術(shù)中需切斷血管或血運(yùn)豐富的組織時(shí)，應(yīng)正確掌握超聲刀凝固與切割的平衡，先采用慢檔“防波堤”技術(shù)凝固止血，將血管凝閉，再用快檔切斷，可顯著減少術(shù)中出血對(duì)視野的干擾[5]。有學(xué)者認(rèn)為[11]，術(shù)中采用精確被膜解剖法常規(guī)暴露Berry韌帶，并于Berry韌帶區(qū)域內(nèi)精細(xì)解剖血管、神經(jīng)，是成功暴露喉返神經(jīng)的關(guān)鍵。

3.3 甲狀旁腺的保護(hù) 甲狀旁腺通常位于甲狀腺側(cè)葉后緣中部及下動(dòng)脈附近。腔鏡甲狀腺手術(shù)中，損傷、切除甲狀旁腺并不少見，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。因此，如何保護(hù)甲狀旁腺一直是外科醫(yī)生面臨的難題，在腔鏡技術(shù)精細(xì)化解剖過程中，應(yīng)注重甲狀旁腺的原位保留。有學(xué)者指出[12]，上極甲狀旁腺原位保留的關(guān)鍵在于緊貼甲狀腺上極采用“脫帽技術(shù)”，利用腔鏡技術(shù)在甲狀腺真假被膜間進(jìn)行精細(xì)化被膜解剖。另有學(xué)者指出[11]，通過Zuckerkandl結(jié)節(jié)作為解剖標(biāo)志，暴露并保護(hù)上甲狀旁腺，效果良好。離斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)需緊貼腺體，以確保甲狀旁腺的血供，尤其清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，使用Minilap，配合納米碳負(fù)顯影技術(shù)可使甲狀旁腺更易于辨認(rèn)，減少其永久性損傷，可原位保留部分下位甲狀旁腺及其血供。如果術(shù)中甲狀旁腺無法原位保留或已被意外切下，應(yīng)及時(shí)行自體移植，將切碎的甲狀旁腺組織制成混懸液，注射到胸鎖乳突肌中[13]。

綜上所述，臨床中應(yīng)始終堅(jiān)持“治愈疾病第一，美容第二”的手術(shù)原則[14]。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，對(duì)于PTMC患者，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)具有相同的安全性、有效性、徹底性，但腔鏡手術(shù)具有操作精細(xì)、術(shù)后疼痛輕、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，是較佳的手術(shù)治療方案，值得臨床進(jìn)一步推廣。