成秉祿，王殿楓，孫志軍，萬紅娟，王維生

(天津市第四中心醫(yī)院，天津，300140)

切口感染是結(jié)腸癌根治手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。因結(jié)腸中含有大量細(xì)菌，在結(jié)腸切除過程中不可避免的會污染切口，加之下腹部體脂較厚，容易發(fā)生脂肪液化，使切口感染率增高。因此在擇期手術(shù)中，結(jié)腸手術(shù)切口感染發(fā)生率最高，文獻(xiàn)報道高達(dá)26%[1]。切口感染最終會導(dǎo)致住院時間延長、再手術(shù)率升高、住院費用增加等[2]。因此明確結(jié)腸癌根治手術(shù)后切口感染發(fā)生的相關(guān)危險因素，并予以相應(yīng)有效的預(yù)防措施，會明顯降低切口感染的發(fā)生率，從而減輕患者的痛苦。近年隨著腹腔鏡手術(shù)的大量開展，在保證手術(shù)根治性的前提下，腹腔鏡手術(shù)因切口小、標(biāo)本污染少等特點，在減少切口感染中具有獨特優(yōu)勢[3]。本文現(xiàn)總結(jié)2014年1月至2017年12月開展的120例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)患者的臨床資料，并與同期開放手術(shù)的病例進(jìn)行對比，探討腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)后切口感染控制中的重要作用，并研究術(shù)后切口感染的影響因素，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月至2017年12月完成的120例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病理證實為腺癌，單發(fā)腫瘤，完成根治性手術(shù)，年齡>18歲，無腹部手術(shù)史、完全性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理Ⅳ期，術(shù)前合并感染性疾病，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，合并急性腸梗阻或消化道大出血行急診手術(shù)，合并其他惡性腫瘤。與同期行開放結(jié)腸癌根治術(shù)的120例同類患者進(jìn)行比較，兩組患者在性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、腫瘤分期方面具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)術(shù)前血紅蛋白(g/L)術(shù)前白蛋白(g/L) TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期開放組120774360.71±11.42119.86±22.70 39.13±4.85116247腹腔鏡組120655559.13±11.69115.21±20.59 40.13±4.38 85161t/χ2值2.4830.1442.7062.6803.359P值0.1150.7050.1010.1030.186

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均遵循腫瘤根治原則。腹腔鏡組術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)結(jié)腸癌切除術(shù)，均行氣管插管全身麻醉，患者取平臥位或截石位。腹腔鏡手術(shù)參照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008年版)》。開放手術(shù)參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)時間超過3 h時，術(shù)中追加一劑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 研究方法 統(tǒng)計分析240例患者切口感染率及感染病原菌類型。使用多因素logistic回歸分析探討結(jié)腸癌根治患者術(shù)后切口感染的危險因素。病原菌培養(yǎng)菌種鑒定按照“全國臨床檢驗操作規(guī)程”進(jìn)行[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，之后采用logistic回歸模型行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染率 240例患者中19例發(fā)生切口感染，感染率為7.92%。共培養(yǎng)出28株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌10株，占35.71%；革蘭陰性菌18株，占64.29%。

2.2 切口感染相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組感染率為4.2%，開放組為11.7%，切口感染率與手術(shù)方式具有相關(guān)性(P=0.031)。術(shù)前白蛋白<35 g/L的患者切口感染率顯著增加(19.4% vs. 6.1%，P=0.007)。切口感染率與性別、年齡、季節(jié)、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時間、是否輸血、腫瘤大小、腫瘤分期等無明顯相關(guān)性。切口感染組患者術(shù)后排氣時間延長，但住院費用未明顯增加，見表2、3。

表2 結(jié)腸癌根治術(shù)后切口感染的單因素分析及感染率

相關(guān)因素調(diào)查例數(shù)發(fā)生例數(shù)發(fā)生率χ2值P值手術(shù)方式4.6300.031 腹腔鏡手術(shù)12054.2% 開放手術(shù)1201411.7%性別0.7310.392 男 142139.2% 女9866.1%手術(shù)季節(jié)2.1160.146 4月～9月13985.8% 10月～3月1011110.9%血紅蛋白0.0600.807 <110 g/L6957.2% ≥110 g/L171 148.2%白蛋白7.7210.005 <35 g/L36719.4% ≥35 g/L204 125.9%輸血0.9030.342 是2913.4% 否 211188.5%腫瘤分期3.1150.211 Ⅰ期 220 0 Ⅱ期1031110.7% Ⅲ期11587.0%

組別年齡(歲)腫瘤大小(cm)手術(shù)時間(min)排氣時間(d)住院費用(元)感染組63.00±11.865.71±1.37192.22±35.113.42±1.3544 824.66±15 499.50未感染組59.66±11.525.13±2.01197.87±42.072.71±1.1042 654.06±14 216.80t值1.2121.2260.5542.6560.562P值0.2270.2210.5800.0080.574

2.3 切口感染相關(guān)因素的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果及臨床實踐經(jīng)驗，將手術(shù)方式、術(shù)前白蛋白、術(shù)后排氣時間及手術(shù)時間納入多因素logistic回歸分析。因手術(shù)時間與手術(shù)方式高度線性相關(guān)(P<0.05)，將手術(shù)方式、手術(shù)時間分別納入。多因素logistic回歸分析顯示術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后排氣時間是結(jié)腸癌根治術(shù)后切口感染的獨立危險因素(P<0.05)，而手術(shù)方式、手術(shù)時間并不是術(shù)后切口感染的獨立危險因素，見表4、表5。

表4 切口感染相關(guān)影響因素的多變量研究分析(含手術(shù)方式)

因素B值S.E.Wald值Exp(B)95% CIP值手術(shù)方式-0.9220.5542.7740.3980.134-1.1770.096白蛋白-1.0560.5333.9240.3480.122-0.9890.048排氣時間0.3890.1914.1521.4751.015-2.1440.042

表5 切口感染相關(guān)影響因素的多變量研究分析(含手術(shù)時間)

因素B值S.E.Wald值Exp(B)95%CIP值手術(shù)時間-0.0040.0070.3790.9960.983-1.0090.538白蛋白-1.2890.5375.7540.2760.096-0.7900.016排氣時間0.4520.1836.0851.5711.097-2.2500.014

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)在根治性及近遠(yuǎn)期療效方面逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。大量臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)可顯著降低手術(shù)切口感染率[5-6]。考慮原因主要為：(1)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點，對身體內(nèi)環(huán)境影響小，利于患者的整體康復(fù)；(2)腹腔鏡手術(shù)切口明顯縮小，開關(guān)腹時間縮短，一定程度上縮短了手術(shù)時間；(3)腹腔鏡手術(shù)切口僅用于取出標(biāo)本及吻合腸管，對切口壓迫輕，對局部血運及微環(huán)境影響小。本研究中腹腔鏡組切口感染率低于開放組，與現(xiàn)有觀點一致，在多因素分析中并不是術(shù)后切口感染的獨立影響因素。王瑞等對1 350例胰十二指腸切除患者的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡及機器人手術(shù)會增加腹部大手術(shù)后感染率，分析原因為開放手術(shù)視野更直觀、止血更徹底[7]。提示我們尤其腹腔鏡手術(shù)開展初期，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分做好術(shù)前評估與準(zhǔn)備，術(shù)中確切止血，術(shù)后積極預(yù)防感染的發(fā)生。

白蛋白是人體血漿蛋白的重要組成部分，具有維持血漿膠體滲透壓、轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)等功能，在人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。術(shù)前白蛋白水平是患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。負(fù)氮平衡狀態(tài)下的低蛋白血癥易致患者免疫功能低下，胃腸道黏膜萎縮，藥物吸收及代謝障礙，吻合口及切口愈合困難等。文獻(xiàn)報道[8-9]，血漿白蛋白水平是術(shù)后切口感染的影響因素。本研究中術(shù)前白蛋白<35 g/L的患者切口感染率增加，提示我們術(shù)前糾正患者的低蛋白狀態(tài)可降低術(shù)后切口感染率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后排氣時間是切口感染的獨立影響因素?；颊呶改c功能恢復(fù)后盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效促進(jìn)腸道黏膜的增殖與修復(fù)，很好的維持腸道的生物屏障及免疫屏障功能，有效減少腸道菌群異位、內(nèi)毒素吸收的發(fā)生率，從而為切口愈合營造良好的內(nèi)環(huán)境，這與切口感染的菌群特點相吻合，并與相關(guān)研究[10]的結(jié)論相似。然而影響胃腸功能恢復(fù)的因素是多方面的，如腹腔鏡手術(shù)對胃腸道較少的干擾；手術(shù)時間的縮短減少了胃腸道在空氣中的暴露；術(shù)前良好的營養(yǎng)狀況與術(shù)前準(zhǔn)備等，在促進(jìn)吻合口愈合、胃腸道功能恢復(fù)的同時，也是切口良好愈合的重要因素。筆者認(rèn)為患者術(shù)后早期下床活動在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時有效改善了患者的肺功能，提高了血液的氧飽和度，為切口愈合創(chuàng)造良好條件，這也可以作為以后的研究方向。

既往研究表明[11-12]，手術(shù)時間延長是術(shù)后切口感染的影響因素。術(shù)中切口長時間暴露在外界環(huán)境中，會增加局部細(xì)菌污染的幾率，切口感染率升高；長時間手術(shù)及麻醉打擊，患者全身狀況下降，免疫功能減退，增加了切口感染發(fā)生的可能性。本研究中，手術(shù)時間延長并未增加切口感染率，考慮原因可能為：(1)切開腸道時操作仔細(xì)，避免污染術(shù)野；(2)術(shù)中應(yīng)用切口保護(hù)器，隔離了切口與手術(shù)操作區(qū)域；(3)術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)時間超過3 h時追加一劑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。因此我們通過圍手術(shù)期采取相應(yīng)預(yù)防措施，有效阻斷了一些不利因素的影響。

綜上所述，影響結(jié)腸癌根治術(shù)后切口感染的因素較多，其中腹腔鏡手術(shù)可有效降低切口感染率逐漸得到認(rèn)同。本研究中雖然腹腔鏡手術(shù)不是結(jié)腸癌術(shù)后切口感染的獨立影響因素，考慮與入選病例數(shù)較少有關(guān)，希望以后有大樣本前瞻性臨床研究證實。針對切口感染的危險因素，術(shù)者應(yīng)制定相應(yīng)的干預(yù)措施，使患者獲得更大收益。