首都醫(yī)科大學(xué)普通外科學(xué)系，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

任德旺，梁 闊，劉家峰，劉東斌

膽囊結(jié)石是最常見的膽道系統(tǒng)病變，隨著生活水平的提高，其發(fā)病率有上升趨勢，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前在我國膽囊結(jié)石發(fā)病率為0.9%～10.1%，女性多于男性[1]。1987年法國Mouret成功完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，目前LC已成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。自1991年我院開始開展LC，2003年開始行腹腔鏡膽總管探查取石、T管引流術(shù)，并在此基礎(chǔ)上自2009年起為部分膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石患者行LC、纖維膽道鏡探查取石、膽總管一期縫合術(shù)[2-3]，療效均較滿意。心臟移植是終末期心臟病的首選治療方式，提高了患者的存活率及生活質(zhì)量。目前接受心臟移植的患者數(shù)量正在逐年增加。截至2016年12月底，中國心臟移植數(shù)量共計(jì)2 149例[4]。隨著新一代免疫抑制劑的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及器官保存措施的進(jìn)步，這些患者的生命期不斷提高。隨著壽命的增加，心臟移植受者有可能因其他外科疾病需要手術(shù)治療，其圍手術(shù)期管理給臨床醫(yī)師提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。國外一些器官移植中心也有此類特殊情況的分析[5-7]，國內(nèi)研究較少。本文現(xiàn)報(bào)道我院為1例心臟移植受者行LC的臨床體會(huì)。患者男，68歲，170 cm，70 kg。主因“反復(fù)右上腹痛4年，加重6周”以“膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入院。7年前因“肥厚性梗阻性心肌病”行心臟移植手術(shù)，術(shù)后口服三聯(lián)免疫抑制劑(環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯分散片、潑尼松片)及地爾硫卓控制心率。4年前因反復(fù)發(fā)作右上腹痛，就診于多家醫(yī)院，藥物保守治療后療效不佳。此次入院前6周，曾因懷疑“急性膽管炎，膽總管結(jié)石”就診我院，經(jīng)抗炎治療后，病情好轉(zhuǎn)后出院。入院查體：T 36℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 120/70 mmHg，營養(yǎng)良好，右側(cè)胸廓下陷，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，右上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，無肌緊張，Murphy征(+)。入院化驗(yàn)與檢查：血?dú)猓篜CO245.2 mmHg，PO290.8 mmHg，O2Sat 96.7%；血常規(guī)：WBC 5.13×109/L，NEUT(%) 79.1%；生化：ALT 26 IU/L，AST 17 IU/L，CREA 86 μmoL/L；pro-BNP 695.00 pg/mL。余化驗(yàn)未見異常。胸片：右中下肺野可見大片狀實(shí)變影，右側(cè)胸腔積液，胸骨術(shù)后改變。胸部CT(圖1)：右下肺包裹性積液并右肺中、下葉膨脹不全，胸部術(shù)后改變。腹部強(qiáng)化CT(圖2)：慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石。心臟彩超：原位心臟移植術(shù)后、左房擴(kuò)大、左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈瓣反流(輕度)、三尖瓣反流(輕度)，射血分?jǐn)?shù)53%。肺功能：中度限制型通氣功能障礙、肺總量降低、殘氣量降低，肺換氣正常、通氣儲(chǔ)備68%。心電圖：竇性心動(dòng)過速、順鐘向轉(zhuǎn)位、QT間期延長、T波改變。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作、心臟移植術(shù)后、肺不張(右中下肺)。(1)術(shù)前評(píng)估：患者右上腹痛反復(fù)發(fā)作，此次病情急性加重(疼痛評(píng)分8分)，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高，腹部CT示膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎表現(xiàn)，手術(shù)指征明確，患者曾就診于多家醫(yī)院，手術(shù)意愿強(qiáng)烈。術(shù)前組織多學(xué)科協(xié)作討論，以評(píng)估病情。①檢查結(jié)果示右肺中下葉膨脹不全、中度限制型通氣功能障礙，考慮到患者右肺不張有多年病史，左肺代償良好，日常運(yùn)動(dòng)耐量無明顯下降，氧分壓及氧飽和度均正常，可耐受腹腔鏡手術(shù)。②注意CO2氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)的影響，術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力，監(jiān)測血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)的改變情況，防止CO2吸收形成高碳酸血癥，對(duì)移植心臟造成影響。③患者心臟移植術(shù)后多年，運(yùn)動(dòng)耐量正常，無明顯胸悶、胸痛、心悸等癥狀，查體心率、血壓正常，未聞及心臟雜音。結(jié)合入院心臟彩超及心電圖，患者心功能可耐受腹腔鏡手術(shù)。④移植術(shù)后心臟處于去神經(jīng)化狀態(tài)，即沒有交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致更高的靜息心率(可達(dá)130次/min)。血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)存在滯后期，因?yàn)樾呐帕侩S兒茶酚胺釋放次數(shù)增加而非神經(jīng)反射。(2)手術(shù)過程：全麻下行LC，氣腹壓力維持在12 mmHg，四孔法施術(shù)。腹腔鏡位于臍上，主操作孔位于劍突下，其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點(diǎn)水平。術(shù)中見肝臟表面呈結(jié)節(jié)樣廣泛肝硬化表現(xiàn)，膽囊與大網(wǎng)膜粘連，約7 cm×3 cm×2 cm大，術(shù)中成功切除膽囊，手術(shù)順利。剖視膽囊，充滿結(jié)石，膽囊壁厚0.3 cm。術(shù)后病理示：慢性膽囊炎、膽石癥。(3)圍手術(shù)期抗排斥及抗感染治療：術(shù)前繼續(xù)口服維持量三聯(lián)免疫抑制劑。術(shù)日晨在全身麻醉誘導(dǎo)前2～3 h口服三聯(lián)免疫抑制劑日劑量的1/2，剩下的1/2于手術(shù)當(dāng)晚口服。為防止術(shù)中心率減慢，血壓下降，術(shù)日晨停用地爾硫卓。術(shù)后第1天即恢復(fù)口服原劑量地爾硫卓。術(shù)晨預(yù)防性靜脈滴注拉氧頭孢2.0 g預(yù)防感染，術(shù)后2.0 g bid維持至第6天，出院后繼續(xù)口服頭孢克肟0.2 g/d，1周。患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間38 min，術(shù)中出血量10 mL，術(shù)后回普通病房。術(shù)后第1天晨患者恢復(fù)排氣，可下床活動(dòng)，進(jìn)流食。術(shù)后復(fù)查肝腎功能未見異常，中性粒細(xì)胞逐漸降至正常。術(shù)后復(fù)查心電圖及心臟查體，均未見明顯異常。圍手術(shù)期無嚴(yán)重感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無急性排斥反應(yīng)及心臟移植物功能不全發(fā)生。術(shù)后第6天出院。出院時(shí)疼痛評(píng)分為0分。住院13 d。術(shù)后隨訪2個(gè)月，無明顯手術(shù)相關(guān)不適，亦未出現(xiàn)移植心臟功能不全，患者生活質(zhì)量良好。

圖1 CT示右側(cè)胸腔包裹性積液 圖2 增強(qiáng)CT示肝硬化、膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石

討 論 心臟移植術(shù)后，患者生存質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。但急慢性排斥反應(yīng)及長期應(yīng)用免疫抑制劑會(huì)引起機(jī)體免疫、代謝及內(nèi)分泌等功能紊亂，免疫系統(tǒng)抑制尤為突出。因此，需充分了解心臟移植后的外科疾病特點(diǎn)，圍手術(shù)期予以合理治療，這對(duì)術(shù)后患者康復(fù)具有十分重要的意義。

心臟移植受者表現(xiàn)出較一般人群更高的新生膽石癥及膽石癥相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，膽石癥發(fā)病率為30%～55%，尤其移植術(shù)后前兩年，風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其中多數(shù)患者移植術(shù)前并無膽囊結(jié)石病史。術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊結(jié)石患者約一半會(huì)在移植術(shù)后兩年內(nèi)出現(xiàn)膽絞痛或膽源性胰腺炎[7]。這類患者引起膽結(jié)石及其相關(guān)并發(fā)癥的原因被認(rèn)為是多因素的。但環(huán)孢素A作為一種肝毒性藥物，被認(rèn)為是導(dǎo)致這類患者膽結(jié)石形成最重要的因素[8]。它可抑制膽汁分泌，促進(jìn)膽汁淤積，使膽囊膽固醇結(jié)石形成。

盡管發(fā)病率較高，但對(duì)于心臟移植受者膽石癥的治療仍未形成專家共識(shí)，手術(shù)適應(yīng)證及最佳時(shí)機(jī)仍存有爭議。在一般人群中，無癥狀的膽囊結(jié)石患者以定期隨訪觀察、預(yù)防急性發(fā)作為主。但由于心臟移植受者膽石癥發(fā)病率高，病情進(jìn)展較快，容易出現(xiàn)急性膽囊炎癥狀，行急診手術(shù)可能性大，再加上機(jī)體免疫力低下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。因此國外研究建議[9]，移植術(shù)前常規(guī)行腹部超聲檢查，對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石患者可于移植手術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。但移植手術(shù)前患者常需接受多種血管活性藥物、機(jī)械循環(huán)支持作為移植橋梁，心功能及全身狀況差，難以耐受腹部手術(shù)。目前國外器官移植中心[6,10]建議，在移植手術(shù)后心功能恢復(fù)良好、免疫抑制劑血藥濃度穩(wěn)定的情況下，可為無癥狀的膽囊結(jié)石患者預(yù)防性行膽囊切除術(shù)，不僅可減少醫(yī)療費(fèi)用，而且擇期手術(shù)可很大程度上降低膽道相關(guān)疾病的死亡率。預(yù)防性手術(shù)首選LC，患者創(chuàng)傷小，安全性高，加之目前加速康復(fù)外科理念的深入，可減少術(shù)后應(yīng)激，減輕患者痛苦[11]。移植手術(shù)后患者短期內(nèi)可恢復(fù)免疫抑制治療，利于維持血藥濃度穩(wěn)定。當(dāng)然，也有研究表明，對(duì)于移植手術(shù)后無癥狀的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行期待療法是安全的，即遵循與一般人群相同的膽囊切除指征，只要術(shù)后密切隨訪，甚至?xí)薪话氲幕颊呙庥谑中g(shù)治療[12-13]。

心臟移植受者圍手術(shù)期處理是對(duì)臨床醫(yī)師的重大考驗(yàn)。針對(duì)這類特殊人群，國際心肺移植學(xué)會(huì)心臟移植接受者護(hù)理指南(2010年版)[14]提出了以下建議：(1)外科手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，避免使用氨基糖苷類抗生素、紅霉素，因?yàn)橛袚p傷腎功能的風(fēng)險(xiǎn)；(2)需要輸血時(shí)，應(yīng)使用少白細(xì)胞的血液制品，以預(yù)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生；(3)監(jiān)測肝腎功能。長期接受免疫抑制治療的患者，容易出現(xiàn)肝腎功能損害，尤其腎功能，因此圍手術(shù)期需監(jiān)測肝腎功能，避免使用有肝腎毒性的藥物，控制輸液的速度、量，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓；(4)圍手術(shù)期不應(yīng)停止免疫抑制治療。然而，術(shù)日晨應(yīng)慎用鈣調(diào)素抑制劑(如環(huán)孢素)，以避免增加脫水對(duì)腎功能的不利影響。此后，免疫抑制劑應(yīng)按原劑量服用；如果不能口服藥物，環(huán)孢素應(yīng)按每日口服劑量的三分之一予以靜脈輸注(通常為每12 h輸注一次，6 h輸完，或24 h內(nèi)持續(xù)輸注)；他克莫司可于24 h內(nèi)以每日總口服劑量的五分之一予以靜脈輸注；每日一次硫唑嘌呤，靜脈輸注劑量與口服相同；霉酚酸酯(通稱嗎替麥考酚酯)可按相同的口服劑量予以靜脈輸注。

心臟移植受者需要長期接受免疫抑制治療，造成機(jī)體免疫功能低下。因此，除術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，術(shù)后還應(yīng)適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間，并且根據(jù)血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。此外，免疫受損的患者可能不會(huì)對(duì)感染產(chǎn)生發(fā)熱或白細(xì)胞升高反應(yīng)，因此術(shù)后必須密切監(jiān)測，除注意血象、體溫變化外，還應(yīng)觀察切口愈合情況，及時(shí)換藥。對(duì)于留置引流管的患者，注意引流情況，加強(qiáng)引流管的護(hù)理。術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

隨著內(nèi)鏡的發(fā)展與應(yīng)用，膽道結(jié)石的治療愈來愈趨向微創(chuàng)化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化。腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)日臻完善，加之加速康復(fù)外科的實(shí)施，伴有心肺、腦血管疾病，甚至器官移植后的患者均可受益于LC，獲得良好療效。由于心臟移植術(shù)后10年生存率超過50%，臨床上可能會(huì)遇到越來越多這樣的患者。全面掌握移植手術(shù)后患者病理生理的變化，制定嚴(yán)格的圍手術(shù)期治療措施，LC在心臟移植人群中應(yīng)用是安全、可行的，手術(shù)耐受性及術(shù)后療效良好。