榮芳，馬莉，張莉，王勇，王艷紅，李婷（.大同大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，山西大同037009；.大同大學附屬第一醫(yī)院/大同市第五人民醫(yī)院，山西大同 037009）

醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的轉型迫在眉睫，培養(yǎng)具有良好的醫(yī)療保健通識素養(yǎng)，較高的專業(yè)素質，較強的專業(yè)能力，基本的專科特長和相應科研教學能力的臨床醫(yī)師是當務之急。在此背景下，本校積極開展“器官系統(tǒng)為中心”的課程模式改革。以循環(huán)系統(tǒng)疾病教學為例作為研究內容，構建影像診斷學、內科學、外科學等臨床學科相互滲透與橫向融合的重組課程體系，讓教師及學生能夠在疾病診斷、治療、預防、康復等方面打破學科界限，建立系統(tǒng)綜合教學和治療體系的概念。同時聯合基于問題學習（PBL）教學法，明確了“以問題為導向，以項目為組織形式，學科交叉，學習者主動參與和自我調控，理論聯系實際”的五大教學特征[1]，突出教師與學生自主學習和創(chuàng)造性思維的訓練，促進教師扮演好課堂導師的角色，同時注重培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本校臨床醫(yī)學專業(yè)具有雙師型資格的內科、外科、影像診斷科循環(huán)系統(tǒng)任教教師28人，隨機分為試驗組和對照組，每組14人（包含碩士研究生11人，本科生3人）。本校2012級臨床醫(yī)學統(tǒng)招本科生160人，隨機分為試驗組和對照組，每組80人。

1.2 方法

1.2.1 教改思路 以我國現行臨床醫(yī)學教學大綱為指導，參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，組織內科、外科循環(huán)系統(tǒng)任教教師，重新整合《內科學》和《外科學》中有關循環(huán)系統(tǒng)的教學內容，通過調整授課順序，集體備課和聯合授課，刪減重復內容。內科講授疾病病因、發(fā)病機制、分類、診斷、內科治療及預后。影像診斷內容有影像學教師講授影像診斷及介入治療。外科教師講授疾病外科治療方法[2]。通過整合，打破學科界限，促進學生對本學科相關知識的融合，減少重復學時數，精簡課程內容和結構，提高教學效率。同時，讓學生有更多的機會接觸臨床工作，實現理論與實踐教學同步進行。采用上述教學方法將現代醫(yī)學學科間具有關聯性的課程內容緊密聯系在一起，使教師和學生現代醫(yī)學有整體的認識和概念[3]。同時，課堂教學中加入PBL教學法，強調以問題為導向，學生主動參與和自我調控，突出學生自主學習和創(chuàng)造性思維的訓練，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。

1.2.2 分組教學 （1）試驗組：采用器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學模式進行循環(huán)系統(tǒng)51學時的教學，其中理論教學36學時（每周固定4學時），見習教學15學時。具體教學流程：①教師根據教學大綱的要求挑選典型病例（臨床診斷明確、輔助檢查完善），提出討論問題（包括病理及病理生理機制、診斷及依據、鑒別診斷、臨床表現、治療及預后，特別強調內科、外科與介入治療的要點、手術方式及圍手術期處理）。②學生課前查閱相關資料，結合病例進行分析和討論，課堂闡述對病例的分析結果和處理意見，同時接受其他學生的提問并做補充回答。教師在學生討論過程中進行指導，及時糾正錯誤，并針對問題進行總結。（2）對照組：采用傳統(tǒng)教學方法，每周固定4學時，教師分別對循環(huán)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病按內科、外科分科形式進行相關知識及技能的講授和培訓。

1.2.3 教學效果評價 兩組考試內容及方式均相同。（1）問卷調查：對兩組教學效果進行問卷調查，調查項目涉及課堂情況、知識運用、能力培養(yǎng)三個方面多條內容，并進行評分，最低0分，最高10分。（2）考核評價：理論知識考核占70分，題型包括主觀題（循環(huán)系統(tǒng)病例分析20分）和客觀題（循環(huán)系統(tǒng)基礎知識50分）；實踐技能考核占30分，采用標準化患者（SP）考試方式，學生針對1例循環(huán)系統(tǒng)患者進行病史詢問、體格檢查，教師對學生歸納病史，提出初步診斷及診斷依據、治療方案等方面的能力進行評分（滿分10分），對學生臨床溝通能力、語言表達能力、應變能力評分（滿分10分），對循環(huán)系統(tǒng)常見檢查操作（血壓測定、心臟聽診、心電圖結果分析等）能力評分（滿分10分）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數據處理和統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 問卷調查結果 試驗組學生課堂情況、知識運用、能力培養(yǎng)三個方面的各項具體調查項目評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 問卷調查結果比較（±s，分）

表1 問卷調查結果比較（±s，分）

對照組試驗組t P問卷條目課堂情況注意力筆記量興趣愛好課堂氣氛教學互動知識運用加深印象幫助記憶知識運用自主思考思維擴展度能力培養(yǎng)協作能力表達能力組織能力樹立自信心自主學習能力8.71±0.93 7.34±1.08 8.20±1.05 8.63±1.08 8.91±0.76 7.45±1.02 8.06±1.16 7.17±0.95 7.00±1.09 6.56±1.24-7.702 3.851-6.180-8.980-13.620＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 8.28±0.92 8.13±0.99 8.17±1.10 8.80±0.89 8.47±1.13 7.21±1.12 7.38±1.15 7.29±1.01 7.11±1.02 6.95±1.15-2.769-4.126-4.948-10.555-7.928＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 8.58±1.00 8.41±1.14 8.07±1.12 8.35±1.19 8.49±0.96 6.60±1.09 6.66±1.09 6.71±1.16 6.92±1.08 7.25±1.13-9.334-9.334-7.089-7.500-7.051＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 理論知識考核結果 試驗組與對照組理論知識考核中的客觀題得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組主觀題得分及總分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 理論知識考核結果比較（±s，分）

表2 理論知識考核結果比較（±s，分）

題型主觀題客觀題總分試驗組16.69±2.61 40.83±2.89 57.52±3.53對照組14.40±3.69 40.21±3.01 54.60±4.62 t P 4.41 1.31 4.37＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 臨床技能考核結果 與對照組學生相比，試驗組學生病例分析、臨床溝通和技能操作三方面的評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 臨床技能考核結果比較（xˉ±s，分）

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)教學模式的不足 大部分醫(yī)學院校采用傳統(tǒng)的“三段式”教學模式，即醫(yī)學基礎課教學、臨床專業(yè)課教學和臨床實習，各階段課程分別在不同學年完成，從理論到實踐間隔時間長，部分內容重復，基礎理論與臨床實踐分離，導致學生易遺忘知識要點，壓力大，厭學情緒嚴重。在不同學科獨立授課教學模式下，大多數教師講授臨床疾病時，嚴格按照“概念→病因→病理→臨床表現→實驗室檢查和其他檢查→診斷和鑒別診斷→并發(fā)癥→治療→預后→預防”的思路授課，方法死板，缺乏學科的系統(tǒng)性、邊緣性和交叉性[4]。

3.2 器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學法的優(yōu)勢 （1）增加了師生之間的教學互動和學生表達機會，提升自主學習意識和能力，同時減少了筆記量，減輕了學習負擔。（2）相關課程的內容整合后，知識更加緊湊、條理、系統(tǒng)，擴展了學生思維范圍，減少了知識的局限性。對教師知識儲備的要求大大增加，但可避免教學內容的單一化。（3）增加了師生之間的團隊意識，提高了學生自我組織和互信協作能力。（4）打破了學科之間的界限，突出以“器官系統(tǒng)”為中心的綜合教學理念，強調以臨床證據為基礎的內科、外科結合，更合理地選擇符合臨床實際的疾病診斷、治療及預防、康復的思路與方法。（5）加強床旁見習，有利于培養(yǎng)學生臨床溝通能力，分析問題和解決問題的能力，同時強化了對學生臨床技能操作的訓練[5]。（6）提高了學生綜合能力，尤其是診斷檢查方法和治療方案選擇方面，學生能夠更好地以臨床證據為基礎整合內科、外科知識進行綜合分析，能更合理地選擇符合臨床實際的診斷檢查及治療方法。

器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學法避免了教學過程中學科之間的交叉重復，激發(fā)了學生的學習熱情和求知欲望，培養(yǎng)了學生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了學生掌握知識的能力[6]。然而，仍有部分學生不太適應這種新的教學模式，學習過程中存在一些困難，例如：學生對基礎知識的掌握不夠扎實，缺乏總結、概況和歸納的能力，使其知識條理性欠佳。因此，采用新的教學模式，要求教師在教學過程中注意對主要知識點的強調和總結。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)專科教師培訓的特殊性 循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高、病情復雜，需要在疾病診斷和治療過程中打破學科界限，成立由多學科組成的診治中心。因此，各?？平處煈岣邔膊≌J識的深度和廣度，實現授課內容的相互滲透與有機融合，使學生對疾病有整體概念，能夠靈活掌握各種診斷、治療措施，如內科、介入、外科等各學科的個體化診治方案，建立多學科綜合診治思維[7]。

3.4 轉換教學理念適應新的教學模式 器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學法使教師由傳統(tǒng)的知識傳授者轉變?yōu)閷W生學習的引領者和督促者；學生由傳統(tǒng)被動的知識接受者轉變?yōu)閷W習的主體，成為學習過程的中心。課程整合式教學精簡了課程的內容及結構，減少了課程，特別是基礎知識方面不必要的重復，提高了教學效率，有利于學生全面、系統(tǒng)地掌握基礎與臨床知識[8]。這就要求教師打破以學科為中心的界限，不同學科的教師間需要通過多次的集體備課，強化教學聯系與溝通，加大跨學科合作，使原有教學管理制度和模式得到及時更新。需要強調的是，器官系統(tǒng)為中心教學法需要對疾病進行有深度和廣度的“融合”，教師應注重其內在的關聯，進而實現實際意義上的內容滲透與有機融合，而不是簡單的不同學科教學內容的拼湊[9]。

3.5 提高教學技能適應新的教學模式 器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學法雖然以學生為主體，但對教師的專業(yè)水平和教學技能提出更高的要求。教師是整個教學活動的引領者和督促者，在課堂上需要有效組織課堂活動、指導學生探索問題，并進行綜合測評，同時需要為學生提供學習資源，便于其進行課下學習，并予以監(jiān)督[10]。這就要求授課教師付出比平日更多的時間與精力書寫教案、制作教學課件，同時要求熟練掌握互聯網技術，才能達到更好的效果。

整合后的課程由不同學科的教師授課，這就要求成立課程總負責人，召集多學科教師集體備課，反復討論、商榷、制定教學大綱，并組織示范性授課活動。在教學過程中，教師也應及時發(fā)現問題，收集、整理、反饋信息，并改進教學內容與方式，為建立成熟、合理的器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學模式奠定基礎[11]。

3.6 器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學法的局限性及展望 器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學法實現了學科的連續(xù)性、聯系性、綜合性和臨床實用性，但這種教學模式在我國尚仍處于試驗階段，權威的“多學科”整合教材編寫與應用也處于起步階段，有待完善[12]。此外，教學改革的全面啟動與推進需要政策的支持和管理層的重視，才能更順暢地調配不同學科的教師進行協調、一致的授課。

總之，器官系統(tǒng)為中心聯合PBL教學模式尚處于不成熟階段，其教學效果需要在大量樣本研究后才能做出合理判斷。教學過程中，不同器官系統(tǒng)之間如何有效結合，仍需繼續(xù)探索。