屈惠琴, 陸 云, 陳 珊, 孫園園

(南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院 江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 外科, 江蘇 昆山, 215300)

我國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌的發(fā)病率達(dá)35.23/10萬(男性49.27/10萬，女性21.66/10萬)[1]，發(fā)病率位于所有惡性腫瘤之首[2]。胸外科手術(shù)患者由于術(shù)前常會(huì)伴有各種肺部基礎(chǔ)疾病，手術(shù)導(dǎo)致肺通氣、換氣功能部分下降，同時(shí)由于疼痛限制呼吸肌的運(yùn)動(dòng)使患者不能有效咳嗽、咳痰，加之麻醉藥物抑制咳嗽反射，影響纖毛的清除功能，易導(dǎo)致痰液潴留。肺癌術(shù)后肺炎、肺不張、心律失常等各種并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)19%～59%[3]。研究[4]顯示，肺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性處于低水平。因此有效的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要?？祻?fù)操通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)改善血運(yùn)循環(huán)，使瘀滯疏散，氣機(jī)調(diào)達(dá)[5]。本研究遵循肺癌術(shù)后循序漸進(jìn)康復(fù)鍛煉的原則，將術(shù)后康復(fù)鍛煉和呼吸運(yùn)動(dòng)按照循證的原則，編排成八步早康操，應(yīng)用于肺癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月行肺癌根治手術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病理學(xué)及影像學(xué)檢查診斷為肺癌，TNM分期I～Ⅲ期可手術(shù)切除的患者，行胸腔鏡下或開胸肺葉切除術(shù)；②年齡18～75歲；③KPS評(píng)分>70分；④術(shù)前均未接受放療或化療；⑤CT示無肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無其他惡性腫瘤；⑥無合并重要臟器功能性病變，無肝腎系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①探查手術(shù)或多葉肺葉切除者；②肺部良性病變；③患有自身免疫性疾??；④因認(rèn)知障礙不能配合研究者。為避免組間干擾，將2017年1月—8月入院手術(shù)的30例患者作為對(duì)照組，將2017年9月—2018年6月入院手術(shù)的30例患者作為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組和對(duì)照組的平均年齡分別為(65.45±8.12)歲和(64.28±6.45)歲；開胸手術(shù)分別為7(23.33%)例和6(20.00%)例。2組年齡、性別、KPS評(píng)分和手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)護(hù)理： 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。①術(shù)前呼吸功能鍛煉：由責(zé)任護(hù)士演示并指導(dǎo)患者行呼吸功能訓(xùn)練，主要為縮唇腹式呼吸法和有效咳嗽、咳痰；②鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，結(jié)合耳穴埋籽鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)≥4分時(shí)，加按自控靜脈鎮(zhèn)痛；③術(shù)后早期下床活動(dòng)：患者術(shù)后清醒抬高床頭30°，開胸手術(shù)患者術(shù)后6 h督促患者床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第1天床上坐臥活動(dòng)和洗漱，術(shù)后第2天床邊坐、站立活動(dòng)，術(shù)后第3天床邊及室內(nèi)活動(dòng)，術(shù)后第4天病室內(nèi)外活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者耐受為度。胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后第1天協(xié)助患者床邊站立，第2天床邊和室內(nèi)活動(dòng)，第3天病室內(nèi)外活動(dòng)。

1.2.2 八步早康操： 試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施八步早康操。⑴制定八步早康操：根據(jù)《外科護(hù)理學(xué)》[6]和《2016版中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》[7]編排八步早康操，患者術(shù)后6 h后神志清楚、生命體征平穩(wěn)開始執(zhí)行。具體內(nèi)容為：①呼吸運(yùn)動(dòng)：將雙手放于腹肌上，先用鼻腔吸氣3～5 s，腹部隆起，手上升，摒住呼吸1 s，然后將嘴巴縮成吹口哨樣，經(jīng)嘴緩慢呼氣4～6 s，腹部收縮，手下降。整個(gè)過程中鼻深吸、嘴慢呼，做10次為1組；②有效咳嗽：用鼻腔做深吸氣，上身稍微向前傾，同時(shí)咳嗽 2～3聲，深吸一口氣后屏住，用力咳嗽，盡量將肺深部痰液咳出；③主動(dòng)握拳運(yùn)動(dòng)：將直徑6 cm橡膠彈力球放于術(shù)側(cè)掌心，進(jìn)行握球鍛煉，每次鍛煉5 min；④上肢運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者肘關(guān)節(jié)屈、伸動(dòng)作，術(shù)后第2天肘部屈、伸、上舉至肩，術(shù)后第3天肘部屈、伸、上舉至頭，10次為1組；⑤抬臀運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，雙手放于腹部兩側(cè)，雙腿屈曲，雙腳踩于床上，靠盆腔及臀部肌力，將臀部抬離床面10 cm，持續(xù)5 s后放松，然后再抬起，以此反復(fù)，10次為1組；⑥踝泵運(yùn)動(dòng)：患者躺或坐于床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖至最大限度時(shí)保持10 s，然后腳尖緩慢下壓至最大限度時(shí)保持10 s，然后放松，如此反復(fù)，每10次為1組；⑦下肢運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者床上進(jìn)行雙側(cè)小腿的屈、伸、抬等動(dòng)作，每10次為1組；⑧翻身運(yùn)動(dòng)：患者平臥，檢查引流管，雙腿彎曲將臀部和上身移至對(duì)側(cè)，近側(cè)手護(hù)住傷口，對(duì)側(cè)手抓住床欄，全身用力使身體側(cè)臥。⑵執(zhí)行八步早康操：將八步早康操的動(dòng)作制作成彩色圖譜宣教單。入院后將宣教單發(fā)放給患者，責(zé)任護(hù)士分解8個(gè)動(dòng)作演示給患者，經(jīng)2次評(píng)估使患者完全掌握。患者術(shù)后6 h即進(jìn)行早康操鍛煉，每日鍛煉6次，分次進(jìn)行，制定運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄卡，責(zé)任護(hù)士12:00和22:00各記錄1次，患者每日完成鍛煉任務(wù)給予1個(gè)小紅花。

1.3 觀察指標(biāo)

2組資料收集均由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理研究生執(zhí)行，分別于入院當(dāng)天、術(shù)后第3、7天測(cè)試患者6 min步行距離(6MWT)[8-9]和呼氣峰流速；于術(shù)后第1天至出院觀察術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及肺部并發(fā)癥(低氧血癥、肺不張、肺炎)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組住院情況及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。試驗(yàn)組術(shù)后低氧血癥1例、肺不張1例，總發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組術(shù)后氧血癥2例、肺炎3例、肺不張3例，總發(fā)生率26.67%。試驗(yàn)組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.320，P<0.05)。

表1 2組住院情況 d

2.2 2組呼氣峰流速和6MWT比較

2組入院當(dāng)天呼氣峰流速和6分鐘步行距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d患者呼氣峰流速和6MWT均降低，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后7 d，2組均較術(shù)后3 d有所提高，但試驗(yàn)組仍高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組呼氣峰流速和6MWT比較

3 討論

肺癌患者術(shù)后常見癥狀為疼痛、疲勞、氣短以及咳嗽[10-11]。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，胸悶、氣短這一癥狀明顯影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后的呼吸功能鍛煉對(duì)于預(yù)防肺部并發(fā)癥具有至關(guān)重要的作用[14]。本研究中應(yīng)用八步早康操從患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)開始進(jìn)行，循序漸進(jìn)，遵循人體力學(xué)原理，早期鍛煉深呼吸、有效咳嗽，對(duì)胸廓進(jìn)行沖擊，促進(jìn)術(shù)側(cè)肺早期復(fù)張，痰液的早期排除可有效降低肺部感染率[15]。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)?；颊邔?duì)健康教育的掌握受到諸多因素的影響，如患者文化程度、宣教環(huán)境和患者認(rèn)知等[16-17]。本研究將術(shù)后的鍛煉方式編成8個(gè)步驟，便于患者按照流程完成每日鍛煉，責(zé)任護(hù)士和家屬督導(dǎo)患者每日完成的次數(shù)和質(zhì)量，方法簡便易行，提高了患者鍛煉的效率。由于術(shù)后24～48 h后麻醉作用的消退，患者疼痛感會(huì)加劇，影響康復(fù)鍛煉的效果[18]。本研究中對(duì)照組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中，僅5例患者第1天床邊站立活動(dòng)。Taupyk[19]等和Bu等[20]推薦術(shù)后第l天開始下床活動(dòng)。邱萍萍等[4]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、疲乏等因素，限制了術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。而八步早康操中指定運(yùn)動(dòng)頻次，任務(wù)式清單的方法也使患者盡可能地克服術(shù)后疼痛和疲乏，術(shù)后的持續(xù)鍛煉使患者養(yǎng)成了良好的運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣，有助于促進(jìn)患者出院運(yùn)動(dòng)的積極性和主動(dòng)性。

綜上所述，八步早康操應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。