蒙茂龍 王志偉 郭建洲

【摘 要】 目的：探討左西孟旦提高重癥瓣膜病患者手術(shù)成功率的有效性。方法：總結(jié)38例重癥瓣膜病行瓣膜置換術(shù)患者，于麻醉開(kāi)始即靜脈泵入左西孟旦，劑量為0.1—0.2μg/kg/min，維持用藥24小時(shí)。用藥中如血壓下降，則同時(shí)給予多巴胺3-5ug/kg/min靜脈泵入維持循環(huán)平穩(wěn)。觀察總結(jié)病人手術(shù)中麻醉情況、體外循環(huán)（CPB）停機(jī)過(guò)程和ICU恢復(fù)情況。結(jié)果：38例患者均順利完成手術(shù)，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，除一例以外均自動(dòng)復(fù)跳，均一次性順利停機(jī)，CPB輔助時(shí)間明顯縮短（占體外循環(huán)時(shí)間1/3）。結(jié)論：重癥瓣膜病行瓣膜置換術(shù)時(shí)，應(yīng)用左西孟旦可以明顯縮短CPB時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高其手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 重癥瓣膜病；左西孟旦；瓣膜置換

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R65

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-065-02

瓣膜外科在我國(guó)經(jīng)過(guò)這么多年的發(fā)展已相當(dāng)成熟，但在臨床中，重癥心臟瓣膜病患者其術(shù)后并發(fā)癥和死亡率仍較高。接受心臟手術(shù)的患者存在心臟功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)，并且一旦在圍手術(shù)期發(fā)生心衰將導(dǎo)致更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。有報(bào)告其早期死亡率仍高達(dá)6.5%-13.6%。[1]目前減低死亡率的著重點(diǎn)主要是加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)及術(shù)后加強(qiáng)強(qiáng)心治療。

鈣增敏劑（左西孟旦）是上世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)的新一代強(qiáng)心藥物[2]。近幾年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦能夠改善心衰患者的心肌功能，它在加強(qiáng)收縮功能的同時(shí)，能夠改善心室舒張功能，不會(huì)使心功能惡化。近幾年來(lái)我們嘗試使用左西孟旦治療重癥瓣膜病患者，在圍手術(shù)期應(yīng)用鈣增敏劑左西孟旦（悅文），取得了較好的臨床治療效果。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2017年10月，我院收治了重癥瓣膜病38例，男16例，女22例，年齡44—72歲（51.8±4.2）；其中主動(dòng)脈病變10例，二尖瓣病變17例，主動(dòng)脈瓣+二尖瓣11例?；颊呷朐呵爸辽俜舷率鰞身?xiàng)以上：①左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）>70mm；②心胸比>0.70；③NYHA分級(jí)IV級(jí)；④LVEF<0.4；⑤雙瓣膜置換；⑥急癥換瓣或二次手術(shù)；⑦合并重度肺動(dòng)脈高壓。入院時(shí)心功能Ⅲ級(jí)的17例，Ⅳ級(jí)有21（NYHA分級(jí)）。所有患者入院后給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療，調(diào)整心功能。

1.2 方法 患者均在全麻體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)，術(shù)中麻醉開(kāi)始即靜脈泵入左西孟旦，以0.1—0.2μg/kg.min持續(xù)靜脈泵入，直至術(shù)后，用藥24小時(shí)。用藥同時(shí)，根據(jù)血壓變化給予小劑量多巴胺3-5ug/kg/min泵入維護(hù)循環(huán)功能。本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

本組患者全部實(shí)施瓣膜手術(shù)。其中一例患者術(shù)中麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生心跳驟?？焖匍_(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中電除顫后復(fù)跳，其余患者心臟均自動(dòng)復(fù)跳，發(fā)現(xiàn)用藥組循環(huán)比不用藥患者穩(wěn)定，術(shù)中心臟激惹減輕、輔助循環(huán)時(shí)間可以明顯減少、自動(dòng)復(fù)跳率更高，術(shù)中CPB輔助時(shí)間明顯縮短：占體外循環(huán)時(shí)間1/4（輔助時(shí)間25.2±5.1min），保障了手術(shù)后患者的順利恢復(fù)，其中一例患者術(shù)后并發(fā)呼吸功能衰竭、肺部感染、多器官功能衰竭死亡，一例二次換瓣患者抗凝后并發(fā)腦出血、多器官功能衰竭死亡，余患者均康復(fù)出院。

3 討論

心臟手術(shù)后尤其是重癥瓣膜病患者由于心肌功能障礙可出現(xiàn)心衰而影響愈合，心肌頓抑是圍手術(shù)期心力衰竭的主要原因。而左西孟旦在不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的情況下，通過(guò)增強(qiáng)心肌肌鈣蛋白C對(duì)鈣敏感性，可以增強(qiáng)鈣誘導(dǎo)的肌球蛋白構(gòu)象變化的穩(wěn)定性； 達(dá)到增加心肌收縮力的目的 。目前廣泛應(yīng)用于充血性心衰、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾病的治療[2]。

在之前一隨機(jī)對(duì)照的薈萃分析[3]顯示在心臟手術(shù)患者中使用左西孟旦較其他治療方案有較高的存活率。重癥心臟瓣膜病患者，因病史長(zhǎng)心肌損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加，一直是瓣膜外科努力的熱點(diǎn)難點(diǎn)。左西孟旦的獨(dú)特效果，引起了心外科的關(guān)注， 自2012年開(kāi)始，我們嘗試在重癥瓣膜病患者治療中應(yīng)用左西孟旦，取得了較好的臨床治療效果，臨床觀察發(fā)現(xiàn)： 1.麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)：表現(xiàn)為麻醉誘導(dǎo)時(shí)，不再出現(xiàn)心律失常、心跳驟停，使得麻醉平穩(wěn)，在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者麻醉時(shí)尤其明顯；2.術(shù)中心肌收縮力加強(qiáng)：術(shù)中心臟復(fù)跳后，心臟收縮有力，觸碰心臟不再發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和或心室顫動(dòng)，3.手術(shù)中自動(dòng)復(fù)跳率增加，本組38例中33例自動(dòng)復(fù)跳，4.復(fù)跳后并行循環(huán)期間，血管活性藥物應(yīng)用減少，以往重癥病人復(fù)蘇后需大劑量應(yīng)用多巴胺，腎上腺素、硝普鈉等血管活性藥物，應(yīng)用該藥后，僅需少量多巴胺泵入即可，5.明顯減少體外循環(huán)輔助時(shí)間，僅為心肌阻斷時(shí)間1/4，而未用藥患者，后并行時(shí)間需大于心肌阻斷時(shí)間1/3以上方可停機(jī)；6.ICU監(jiān)護(hù)：血管活性藥用量明顯減少，術(shù)后無(wú)需應(yīng)用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)，7.保證手術(shù)后患者良好腎臟血流灌注，該藥雖然可以引起血壓降低，但通過(guò)調(diào)整劑量，可以維持循環(huán)穩(wěn)定，并且可保證有良好的尿量，維持患者術(shù)后酸堿平衡。8.左西孟旦半衰期長(zhǎng)，藥物作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一周，本組患者均用藥一支即獲得了良好的效果。9.用藥安全性好，本組患者均無(wú)明顯不良事件發(fā)生。

4 結(jié)論

通過(guò)本組病例的觀察，我們認(rèn)為重癥瓣膜病患者，在手術(shù)麻醉開(kāi)始時(shí)，靜脈持續(xù)泵入左西孟旦，可使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)和手術(shù)的順利進(jìn)行，減少患者手術(shù)后其他血管活性藥物應(yīng)用； 明顯提高重癥瓣膜病患者手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張寶仁，鄒良建，徐志云，等.風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1154例長(zhǎng)期隨訪結(jié)果.中華外科雜志2003，41：243-246.

[2] 陳桂榮，謝世全，韓瑞鴻.鈣增敏劑左西孟旦的研究新進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（2）：198-199

[3] Frishman WH. Advances in positive inotropic therapy： levosimendan. N Crit Care Med. 2003， 31： 2408-2409.