高 昳，劉鵬飛

(徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院消化內(nèi)科，江蘇無錫 214422)

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)指起源于黏膜層以下各層的隆起性病變[1]。常見的消化道SMT包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、顆粒細胞瘤等[2-3]。伴隨著普通內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的廣泛使用，消化道SMT的檢出率也明顯提高。食管及賁門周圍固有肌層腫瘤一般以良性居多，但是部分胃腸道間質(zhì)瘤存在惡變傾向[3]，需長期隨訪，加重患者心理負擔。此外，隨著瘤體的逐漸增大，可能并發(fā)胸骨后痛，吞咽困難等癥狀，因此患者常主動要求手術(shù)治療。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，目前一般主張行內(nèi)鏡下手術(shù)治療。固有肌層腫瘤位置較深，操作過程中易出現(xiàn)出血、穿孔等風險，近年來內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)、內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)(submucosal tunelling endoscopic resection，STER)等技術(shù)在臨床廣泛應用，通過對本院食管及賁門周圍固有肌層腫瘤的ESE及STER手術(shù)治療回顧性總結(jié)，進一步分析ESE及STER在治療食管及賁門周圍SMT的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2018年6月于本院診斷為食管或賁門周圍固有肌層腫瘤的患者。納入標準：(1)經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡檢查(EUS)及增強CT診斷的食管或賁門周圍固有肌層腫瘤患者；(2)年齡大于或等于18歲；(3)增強CT檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移征象；(4)告知手術(shù)風險及獲益，自愿選擇內(nèi)鏡下手術(shù)治療，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：(1)腫瘤直徑大于3.5 cm；(2)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)腔外生長型病灶，以及內(nèi)鏡下切除困難的病灶；(4)凝血功能異常；(5)嚴重心肺功能異常。根據(jù)上述標準，納入患者56例，STER組30例，其中男17例，女13例，年齡25～68歲，平均(47.57±13.27)歲，EUS提示瘤體大小0.4～3.5 cm，平均(1.92±0.91)cm；ESE組26例，其中男14例，女12例，年齡28～70歲，平均(43.65±11.91)歲；EUS提示瘤體大小0.6～3.4 cm，平均(1.84±0.90)cm。腫瘤均為單發(fā)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、瘤體大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 Olympus GIF-Q260/Q290J胃鏡及主機，EU-M30超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，12 MHz/20 MHz超聲小探頭，HX-610-135鈦夾，KD-611L IT刀，KD-620LR Hook刀，KD-650L Dual刀，副注水系統(tǒng)，二氧化碳(CO2)氣泵等購于日本Olympus公司；Endo-Flex圈套器，ERBE APC 300氬離子凝固器，ERBE ICC-200高頻電切裝置及熱活檢鉗。

1.2.2 術(shù)前準備 長期服用抗凝藥患者術(shù)前停藥1周以上，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌證。術(shù)前禁食、禁水8 h以上，左側(cè)臥位，所有患者均于氣管插管、全身麻醉下行手術(shù)治療。手術(shù)過程中使用CO2氣泵。

1.2.3 操作步驟

1.2.3.1 ESE步驟 (1)標記：應用Dual刀標記病灶邊緣；(2)黏膜下注射：將0.5 mL亞甲藍+1 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水預先配置成混合液，多點黏膜下注射于隆起病灶邊緣標記點處，可重復注射，使黏膜充分抬舉；(3)切開：采用Hook刀或Dual刀縱行切開病變外側(cè)緣黏膜；(4)分離：IT刀黏膜下充分剝離病變，操作中可多次黏膜下注射，使病灶與肌層分離，完整剝離病灶；(5)創(chuàng)面處理：觀察有無創(chuàng)面出血，根據(jù)情況使用APC或熱活檢鉗凝固治療，必要時使用鈦夾、和諧夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面；(6)標本處理：測量標本大小，用甲醛水溶液固定后病理科送檢。

1.2.3.2 STER步驟 (1)定位黏膜下腫物位置；(2)建立隧道：選擇距離病灶近側(cè)的3～5 cm處切開黏膜，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，內(nèi)鏡通過切口進入黏膜下，再緊貼肌層表面逐步分離黏膜下層，延伸隧道直至充分暴露黏膜下腫物，分離過程中注意及時處理血管，防止隧道內(nèi)出血，注意保護黏膜側(cè)組織，保持隧道的完整性；(3)剝離腫瘤：完整剝離腫物，經(jīng)隧道口取出；(4)創(chuàng)面處理：無菌生理鹽水沖洗隧道，觀察有無創(chuàng)面出血，根據(jù)情況使用APC或熱活檢鉗凝固治療，金屬鈦夾夾閉黏膜切口；(5)標本處理：測量標本大小，用甲醛水溶液固定后病理科送檢。具體操作見圖1。

A：定位黏膜下腫物位置；B：建立黏膜下隧道；C：逐步剝離黏膜，充分暴露腫物；D：剝離腫瘤；E：鈦夾關(guān)閉隧道口；F：切除后的標本

圖1食管及賁門周圍固有肌層腫瘤STER操作過程

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食、禁水1～3 d，酌情予胃腸減壓，抑酸，止血，抗感染，補液支持治療。觀察有無皮下氣腫、氣胸、胸骨后疼痛、消化道出血、消化道感染等并發(fā)癥。逐漸由流質(zhì)過渡到普通飲食。出院后，繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑4～6周。術(shù)后3、6、12個月復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，以及病灶有無殘留或復發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后病理組成 術(shù)后病理，ESE組平滑肌瘤20例，間質(zhì)瘤5例，脂肪瘤1例；STER組平滑肌瘤22例，間質(zhì)瘤7例，脂肪瘤1例。兩組患者術(shù)后病理組成比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)情況 STER組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均小于ESE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ESE組術(shù)中鈦夾使用量多于STER組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、鈦夾使用量及術(shù)后住院

2.3 并發(fā)癥 56例患者均經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤。術(shù)中創(chuàng)面均少量出血，經(jīng)APC或熱活檢鉗止血成功，未出現(xiàn)無法控制的術(shù)中出血。ESE組有1例術(shù)后遲發(fā)性出血，經(jīng)胃腸減壓、抑酸、止血等治療后痊愈。STER組未出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.4 隨訪及預后 術(shù)后3個月復查胃鏡，所有病例創(chuàng)面均愈合良好，后續(xù)內(nèi)鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)病變復發(fā)或殘留。

3 討 論

隨著消化內(nèi)鏡檢查在臨床上的廣泛應用，SMT在上消化道的檢出率逐年增高。食管及賁門周圍SMT以平滑肌瘤居多，但仍有部分為具有惡性潛能的間質(zhì)瘤。超聲胃鏡技術(shù)能明確大部分病灶的大小、與管壁各個層次之間的關(guān)系，同時初步判斷病灶性質(zhì)，但是無法獲取精確的病理結(jié)果。目前對于食管及賁門周圍SMT的處理方法包括定期隨訪、內(nèi)鏡下切除、外科手術(shù)治療。對于此類患者，長期隨訪增加了患者的精神負擔，加重了經(jīng)濟壓力，同時有可能延誤病情。而傳統(tǒng)的外科手術(shù)，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，ESE及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thick resection，EFR)等應用于食管及賁門周圍固有肌層腫瘤的治療，但是其存在較高的出血、穿孔、感染及術(shù)后狹窄等風險，在手術(shù)創(chuàng)面穿孔較大時，有可能出現(xiàn)創(chuàng)面閉合困難，甚至需要外科追加手術(shù)治療[4-5]。

2009年YOSHIZUMI等[6]運用ESD剝離術(shù)在活體豬模型中建立了黏膜下隧道，標志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和飛躍。2010年，INOUE等[7]報道了經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)，在POEM技術(shù)的基礎(chǔ)上，2011年我國學者完成了全球首例STER[8-9]。STER技術(shù)通過在消化道黏膜層及固有肌層間建立隧道，在隧道內(nèi)切除腫瘤。該法能最大限度地恢復消化道管腔的完整性，同時有效地降低術(shù)中和術(shù)后穿孔風險。即使出現(xiàn)穿孔，通過及時地封閉隧道入口，能明顯降低縱隔、胸腹腔感染發(fā)生率[9-11]。本研究中，56例患者均經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤，ESE組及STER組均未出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性穿孔。

出血是內(nèi)鏡下治療的另一種常見并發(fā)癥。消化道的血管網(wǎng)主要分布在黏膜層，而STER的隧道是沿著黏膜下層建立的，對血管的損傷較小。同時，在隧道內(nèi)可以清晰地觀察黏膜下層及瘤體周圍的血管，在剝離瘤體前，對周圍血管進行止血，可以有效地預防術(shù)中及術(shù)后出血，以免出現(xiàn)無法控制的大出血[12-13]。本研究中，ESE組有1例術(shù)后遲發(fā)性出血。STER組未出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血。

本研究顯示，STER組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間明顯短于ESE組，說明STER操作更為高效，同時對患者而言，該技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復更快，能夠有效減輕患者精神及經(jīng)濟負擔。STER組鈦夾使用量少于ESE組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，需進一步擴大樣本量進行研究。

但是STER同樣存在一定局限性。有報道稱，對于最小徑大于3.5 cm的食管及賁門周圍SMT不適合行STER治療，在瘤體過大時，可能需要對腫瘤進行分片切除，有發(fā)生隧道內(nèi)腫瘤種植的風險[1，14]。其次，由于食管上段至門齒距離短，隧道建立較為困難，一般不建議行STER治療。

綜上所述，STER對于食管及賁門周圍SMT是一種安全、有效的內(nèi)鏡下手術(shù)方法。但本研究存在一定的局限性，樣本量小，術(shù)后隨訪時間較短，尚需大樣本、多中心的臨床研究進一步證實。