唐 雯，尚 恒，李彥國，龐雅賢，何雪娟△

(1.滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北滄州 061000；2.河北省滄州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 061000)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲狀腺癌中最常見的病理類型，所占比例高達80%[1]，其患病率在世界范圍內(nèi)迅速增加[2]。BRAF V600E突變(以下簡稱BRAF突變)是PTC中具有代表性的遺傳改變，可導(dǎo)致絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路的異?；罨?，在PTC的發(fā)生、發(fā)展過程中起到了關(guān)鍵作用[3]。研究表明，BRAF突變的發(fā)生會增加 PTC的侵襲性，且使其預(yù)后較差，如增加甲狀腺外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率等[4-5]，多項meta分析結(jié)果也印證了這一點[6-7]。橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)是一種自身免疫性疾病，多見于女性。研究表明，HT是PTC的獨立危險因素，能顯著增加PTC的發(fā)病風(fēng)險[8]。也有研究報道，合并HT的PTC患者甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率都更低[9]，即使在BRAF突變陽性的患者中，HT仍表現(xiàn)出對PTC進展的抑制作用[10]。目前合并HT在PTC發(fā)生、發(fā)展過程中的作用仍有待進一步明確，國內(nèi)外至今鮮見關(guān)于PTC合并HT患者中BRAF突變及侵襲性狀況的循證研究。因此，本研究對HT與PTC患者的BRAF突變率和侵襲性進行行一步評估，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“橋本”“BRAF”“乳頭狀甲狀腺癌”等為中文檢索詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫；以“Hashimoto′s thyroiditis”“ BRAF”“ papillary thyroid carcinoma”“HT”“PTC”為英文檢索詞檢索PubMed、EMBase、Cochrane圖書館。檢索時間均從該數(shù)據(jù)庫最早收錄時間到2017年9月，檢索方式為主題詞或關(guān)鍵詞。同時追溯參考文獻并輔以手工檢索，盡量降低文獻漏檢率。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)文獻類型為已公開發(fā)表的期刊文獻，文種限定為中文和英文；(2)患者被診斷為PTC，并按照是否并發(fā)HT分為對照組和觀察組；(3)研究必須涉及BRAF突變；(4)結(jié)局指標必須包括患者至少1項臨床病理特征(包括性別、年齡、腫瘤大小、甲狀旁腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、BRAF突變等)，如果多項研究數(shù)據(jù)重復(fù)，則選擇最先發(fā)表且數(shù)據(jù)完整的研究。排除標準：(1)重復(fù)研究；(2)與研究課題無關(guān)，或不包括所需結(jié)局指標的研究；(3)沒有原始數(shù)據(jù)的研究，如案例報告、會議報告、評論等。

1.3 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取時采用自擬數(shù)據(jù)提取表格，由兩名研究者仔細閱讀合格文獻全文，獨立提取資料并交叉核對，如有分歧則與第3位研究者共同討論決定。數(shù)據(jù)提取表格內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、病例數(shù)、臨床病理特征。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入文獻進行質(zhì)量評價，量表通過人群選擇、可比性、暴露評價3個方面共8個條目進行評分，滿分為9分，得分為7分及以上的文獻被認為是高質(zhì)量文獻，得分為5分以下的文獻被認為質(zhì)量較差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行分析。分類變量資料采用OR及其95%CI表示。采用χ2檢驗評估各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)時，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析；若異質(zhì)性過大(I2>95%)則只做描述性分析。另外，使用漏斗圖檢測出版偏倚，以P<0.05表示出版偏倚有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過檢索詞檢索得到相關(guān)文獻78篇，按照納入與排除標準進行篩選，最終有10篇文獻[10-19]符合要求，納入分析，其中英文文獻5篇，中文文獻5篇。篩選流程及結(jié)果見圖1。文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入文獻發(fā)表年份(年)研究地點PTC患者數(shù)(n)PTC合并HT患者數(shù)(n)NOS評分(分)MAROTTA等[10]2013意大利92546ZHANG等[11]2017中國上海2751636KIM等[12]2014韓國1 5762047KWAK等[13]2015韓國1 4934527ZENG等[14]2016中國浙江3972226夏婷婷等[15]2012中國天津70406錢昌林等[16]2016中國上海119496于波洋等[17]2015中國四川50506彭莉娜等[18]2017中國廣州43436運新偉等[19]2013中國天津150507

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 PTC組與PTC合并HT組的BRAF突變情況 10項研究[10-19]報道了兩組患者的BRAF突變狀況，PTC組4 265例患者中共發(fā)現(xiàn)3 383例(79.3%)存在BRAF突變，PTC合并HT組1 327例患者中共發(fā)現(xiàn)877例(66.1%)存在BRAF突變。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008，I2=60%)，采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。結(jié)果顯示：PTC合并HT組患者BRAF突變率顯著低于PTC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.16，95%CI(1.66，2.81)，P<0.01]，見圖2。

2.2.2 PTC組與PTC合并HT組的甲狀腺外侵犯情況 7項研究[10,12-14,16-18]報道了兩組患者的甲狀腺外侵犯狀況，PTC組3 770例患者中有1 841例(48.8%)存在甲狀腺外侵犯，PTC合并HT組1 074例患者中有346例(32.2%)存在甲狀腺外侵犯。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02，I2=59%)，采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。結(jié)果顯示：PTC合并HT組患者甲狀腺外侵犯率顯著低于PTC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.09，95%CI(1.52，2.88)，P<0.01]，見圖3。

2.2.3 PTC組與PTC合并HT組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 7項研究[10,12，14，16-19]報道了兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，PTC組2 477例患者中有1 061例(42.8%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC合并HT組672例患者中有289例(43.0%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05，I2=52%)，采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。結(jié)果顯示：PTC合并HT組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于PTC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.62，95%CI(1.18，2.21)，P=0.003]，見圖4。

2.2.4 BRAF突變陽性時，PTC組與PTC合并HT組的甲狀腺外侵犯情況 納入研究中共有3項[10,14,16]報道了當(dāng)BRAF突變陽性時，兩組患者的甲狀腺外侵犯狀況。PTC組481例患者中有106例(22.0%)存在甲狀腺外侵犯，PTC合并HT組216例患者中有23例(10.6%)存在甲狀腺外侵犯。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.69，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。結(jié)果顯示：PTC合并HT組患者甲狀腺外侵犯率顯著低于PTC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.14，95%CI(1.84，5.35)，P<0.01]，見圖5。

圖2 兩組BRAF突變情況比較的森林圖

圖3 兩組甲狀腺外侵犯情況比較的森林圖

圖4 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較的森林圖

圖5 兩組BRAF突變陽性時甲狀腺外侵犯情況比較的森林圖

圖6 兩組BRAF突變陽性時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較的森林圖

2.2.5 BRAF突變陽性時，PTC組與PTC合并HT組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 納入研究中共有3項[10,14，16]報道了當(dāng)BRAF突變陽性時，兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，PTC組481例患者中有282例(58.6%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC合并HT組216例患者中有111例(51.4%)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.80，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。結(jié)果顯示：兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.34，95%CI(0.92，1.94)，P=0.12]，見圖6。

2.2.6 發(fā)表偏倚估計 對PTC組與PTC合并HT組的BRAF突變情況的10項研究[10-19]應(yīng)用漏斗圖分析。結(jié)果顯示漏斗圖基本上呈對稱分布，不存在明顯發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 漏斗圖分析結(jié)果

3 討 論

HT是導(dǎo)致免疫系統(tǒng)攻擊和破壞甲狀腺的最常見的自身免疫性疾病。PTC是甲狀腺最常見的類型，占甲狀腺癌的80%～90%。近年來HT并發(fā)PTC的發(fā)病逐漸升高，報道它們之間關(guān)聯(lián)性的研究也越來越多[20]，但其機制目前仍不清楚，HT是否對PTC的侵襲性和預(yù)后有影響也存在較大的爭議。因此本研究就PTC合并HT發(fā)生對PTC的侵襲性和BRAF突變率的影響進行了meta研究。

分析結(jié)果顯示，與PTC組相比，PTC合并HT組的甲狀腺外侵犯率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著降低。甲狀腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是影響預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要危險因素[21]，這提示HT可能阻礙了PTC的進展和侵襲性，而PTC合并HT的患者可能有更好的預(yù)后。PTC是分化型甲狀腺癌(DTC)的一種常見類型。據(jù)Bircan等報道，在CD4+、CD8+、CD201+、TH17和Treg細胞的共同參與下，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并DTC的患者表現(xiàn)出更低的侵襲性和更有利的預(yù)后[22]。意大利學(xué)者PILLI等[23]也曾證明，伴發(fā)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的腫瘤周圍會出現(xiàn)CD8+/Foxp3+T淋巴細胞比率失衡，這可能激發(fā)了腫瘤特異性免疫反應(yīng)，進而阻礙PTC的侵襲性行為。另外，并發(fā)HT使PTC患者的原發(fā)腫瘤較小，并將其生長限制在原發(fā)部位，因而出現(xiàn)攻擊性變異的風(fēng)險也明顯降低[24-25]。這些研究數(shù)據(jù)均支持并發(fā)HT能降低PTC侵襲性的結(jié)論。

BRAF突變分析結(jié)果顯示，與PTC組相比，PTC合并HT組的BRAF基因突變率明顯降低。BRAF突變是PTC中常見的突變，報道頻率為25.0%～82.3%，其與PTC的侵襲性病理特征和較差的預(yù)后密切相關(guān)[26]。然而，當(dāng)BRAF突變存在時，PTC合并HT組的甲狀腺外侵犯率仍然明顯低于PTC組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也表現(xiàn)出低于PTC組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與BRAF基因陽性突變增強了侵襲性因子有關(guān)，但也可能是納入文獻數(shù)量太少的原因。

綜上，相比于不合并HT的PTC患者來說，合并HT的PTC患者表現(xiàn)出較低的BRAF突變率和侵襲性，即使是在BRAF陽性突變存在時，HT仍能在一定程度上阻礙PTC的進展和侵襲性。然而，由于本次分析納入文獻數(shù)量有限，大部分研究病例來源于亞洲地區(qū)，因此結(jié)果的外推性受到限制，且有數(shù)據(jù)異質(zhì)性的存在。數(shù)據(jù)異質(zhì)性可能因為患者種族、超聲診斷技術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、放射性碘治療和隨訪時間等方面的差異。更可靠結(jié)果的獲得仍需更多多中心、大樣本研究提供依據(jù)。