王珊珊，沈磊

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指突向漿膜層生長起源于固有肌層的腫瘤性疾病，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為表面覆蓋正常黏膜的隆起性病變[1]。隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，這類病變多能在內(nèi)鏡下完全切除[2]，相關(guān)手術(shù)方式包含內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）及其相關(guān)技術(shù)，如內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)、黏膜下隧道切除術(shù)和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)等。目前對雙鉗道胃鏡治療SMT病變的報(bào)道相對較少，我院2015年1月－2017年12月利用雙鉗道胃鏡對SMT完整治療的28例賁門-胃底部SMT的治療效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月－2017年12月普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的賁門-胃底部異常病灶，結(jié)合超聲胃鏡及CT結(jié)果，診斷考慮突向黏膜下生長且在內(nèi)鏡下切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)與漿膜層緊密粘連的起源于固有肌層的賁門-胃底部SMT患者共28例。其中，男15例，女13例，年齡25～63歲，平均46歲。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，通過超聲胃鏡確定病灶范圍來源于固有肌層，且完善CT檢查排除了壁外病變及淋巴轉(zhuǎn)移；排除服用抗凝藥物及有凝血功能障礙者后行內(nèi)鏡下治療。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并告知其內(nèi)鏡下治療的必要性、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 器械 胃鏡（型號為GIF-Q290J，日本奧林巴斯公司生產(chǎn)），Olympus-LUCERA CV-290電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，ERBE VIO-200D高頻電凝電切裝置，F(xiàn)D-410LR一次性高頻治療鉗，Olympus鉤形電刀（Hooking knife），IT 刀，Dual刀，Olympus鈦夾釋放裝置，圈套器，尼龍繩，二氧化碳CO2氣泵。治療過程中內(nèi)鏡頭端附加D-201-11804透明帽。

圖1 手術(shù)步驟Fig.1 Operating procedure

1.2.2 手術(shù)操作方法 術(shù)前所有患者嚴(yán)格禁食、水，均采用氣管插管下全身靜脈麻醉。手術(shù)步驟見圖1。具體步驟如下：①切開表面黏膜并顯露病灶：對于病灶較小及顯露不明顯時(shí)，可使用氬氣刀等工具在病灶周圍標(biāo)記；巨大（＞3 cm）SMT，可不必標(biāo)記直接進(jìn)行黏膜下注射。標(biāo)記病灶后使用美蘭注射液、0.001%腎上腺素及生理鹽水混合液在標(biāo)記點(diǎn)周圍行黏膜下注射?？衫^續(xù)使用鉤刀沿病灶標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，病變較深時(shí)可使用圈套器分塊切除黏膜后顯露病灶；②分離固有肌層：采取常規(guī)ESD步驟沿腫瘤分離固有肌層，直至漿膜層；③沿腫瘤邊緣切開漿膜層：可利用鉤刀等切開瘤體周圍，由于瘤體一般與漿膜層粘連緊密，可直接切開瘤體周圍漿膜層，制造“主動穿孔”；④完整切除病灶：在胃鏡下直視下切除病灶，切除過程中避免瘤體掉入腹腔內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后處理 切除后的病變在固定后送病理科進(jìn)行病理性質(zhì)及免疫組化檢查。術(shù)后要求患者72 h內(nèi)禁食禁水，同時(shí)密切關(guān)注患者生命體征變化以及有無發(fā)熱、腹痛、黑便和腹膜炎體征等表現(xiàn)。并給予胃腸減壓以及常規(guī)補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、抗生素和胃黏膜保護(hù)劑口服治療。術(shù)后第3天，結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況，如無出血或腹痛等表現(xiàn)，可拔出胃腸減壓管并進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療

28例患者病灶最大徑0.6～4.0 cm，平均2.3 cm，最大徑≥2.0 cm 13例。均在內(nèi)鏡下病灶完整取出，手術(shù)時(shí)間35～120 min，平均65 min，術(shù)后住院5～10 d，平均7.5 d。無轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療患者，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為間質(zhì)瘤27例、神經(jīng)源性腫瘤1例。間質(zhì)瘤HE染色病理提示（賁門）間質(zhì)瘤，核分裂像＜5/50 HPF，極低危險(xiǎn)度，病理結(jié)果見圖2。間質(zhì)瘤免疫組化提示其中24例為梭形細(xì)胞型，3例為上皮樣細(xì)胞型。免疫組化提示CD117陽性率有27例，其中5例未見核分裂象，20例核分裂象計(jì)數(shù)為（0～5）個(gè)/50 HPF，2例核分裂象計(jì)數(shù)為（5～10）個(gè)/50 HPF。所有切緣病理提示陰性，均為完整切除。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥主要為出血，本研究中所有患者在術(shù)中均有出血，均使用APC電凝止血成功，無術(shù)后出血病例。術(shù)后8例出現(xiàn)低熱，予以抗生素治療、胃腸減壓及囑患者絕對臥床休息后，至術(shù)后第3天體溫基本恢復(fù)正常。術(shù)后20例出現(xiàn)上腹部隱痛，增大質(zhì)子泵抑制劑劑量后患者癥狀緩解。其余無明顯其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 間質(zhì)瘤病理結(jié)果Fig.2 Pathology of stromal tumors

2.3 隨訪情況

要求所有患者均在術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查胃鏡，了解術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，同時(shí)可利用超聲胃鏡檢查病變有無復(fù)發(fā)及殘留，后可延長至每年復(fù)查1次。術(shù)后第1個(gè)月所有患者均行胃鏡復(fù)查，提示穿孔均閉合，其中23例患者創(chuàng)面仍為潰瘍面，16例仍有鈦夾或尼龍繩殘留。術(shù)后3個(gè)月所有患者復(fù)查胃鏡提示創(chuàng)面基本愈合，8例患者有鈦夾殘留。已隨訪的患者胃鏡復(fù)查均未見病變殘留及復(fù)發(fā)，余患者任在繼續(xù)隨訪中。

3 討論

SMT是指病變位于黏膜層以下的消化道腫瘤性疾病，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為表面光滑的隆起性病變，故在普通胃鏡下難以通過病檢的方式準(zhǔn)確評估病變情況[3]。需結(jié)合超聲內(nèi)鏡對病變的起源、浸潤深度及性質(zhì)進(jìn)行初步判斷[4]，同時(shí)還需輔助CT檢查明確病變是否為壁外病變。在目前內(nèi)鏡的發(fā)展水平下，通過內(nèi)鏡下治療能夠?qū)δ承㏒MT進(jìn)行完整切除達(dá)到與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜5]。

賁門-胃底部SMT相對于其他部位的難點(diǎn)主要在于其特殊的解剖部位[6]。該部位胃壁的肌層走行有明顯的角度變化并且胃腔較狹窄，故該部位的內(nèi)鏡下操作難度較大[7]。特別是需要在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的前提下完成切開黏膜及剝離病灶這些手術(shù)操作，更進(jìn)一步增加了手術(shù)難度[8]。同時(shí)賁門-胃底部血供豐富，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增高。內(nèi)鏡下完整剝離SMT是保證手術(shù)成功及避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[9]，這一類病灶多需通過全層切除制造“主動穿孔”才能達(dá)到完整剝離的目的。因此，剝離后的創(chuàng)面處理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。這些因素都要求術(shù)者在手術(shù)過程中對病灶要有準(zhǔn)確的判斷并且在操作中也要十分精準(zhǔn)。

利用雙鉗道胃鏡對賁門-胃底部SMT行內(nèi)鏡下治療時(shí)，就如同有了兩只“手”在同時(shí)操作一般，尤其是在這一特殊的解剖部位。由于肌層劇烈的角度變化，當(dāng)切開剝離過程中黏膜下層難以辨認(rèn)時(shí)，可利用異物鉗提起或牽拉已切開的組織部分充分暴露創(chuàng)面，另一鉗道則使用IT刀等繼續(xù)剝離，這樣能夠保證對創(chuàng)面及病灶的充分觀察，保證其完整切除。尤其是SMT這類起源較深的病灶，更要保證黏膜層的充分切開，這時(shí)借助異物鉗提拉已切開部分，通過另一鉗道分次切開剩余黏膜層，確保病灶的充分剝離。當(dāng)剝離病灶時(shí)，由于賁門-胃底處血供豐富的原因，其出血率相對較高，雙鉗道胃鏡下操作能夠更加靈活地幫助止血操作的完成。在止血過程中，利用附送水裝置沖洗出血處保證視野的清晰，再通過異物鉗的提拉進(jìn)一步暴露視野，另一鉗道使用APC電凝止血或鈦夾夾閉止血等。在病灶完整剝離后處理“主動穿孔”的創(chuàng)面時(shí)，可以利用鈦夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。與單鉗道內(nèi)鏡相比，雙鉗道內(nèi)鏡可以通過一鉗道伸入異物鉗逐步縮小創(chuàng)面，另一鉗道使用鈦夾封閉創(chuàng)面，由于雙鉗道胃鏡兩個(gè)鉗道在操作方向上具有協(xié)同性，顯著降低了鈦夾縫合操作的難度。當(dāng)利用尼龍繩輔助的荷包縫合方式封閉創(chuàng)面時(shí)，使用單鉗道內(nèi)鏡時(shí)在操作上可能相對簡單，但一般要求使用盲插的方式送入尼龍繩環(huán)，一則操作時(shí)容易誤傷患者咽喉部，二則利用鈦夾勾拉尼龍繩至創(chuàng)面處要求術(shù)者的操作精細(xì)。尤其在賁門-胃底部，在倒鏡操作的前提下，使用雙鉗道胃鏡能顯著降低操作中的誤差[10]。

本組研究中，所有病例均達(dá)到了完整切除的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為間質(zhì)瘤27例、神經(jīng)源性腫瘤1例。對于術(shù)后病理證實(shí)為間質(zhì)瘤的患者常規(guī)建議口服伊馬替尼。術(shù)中出血均及時(shí)止血成功，無術(shù)后遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，術(shù)后隨訪的患者中目前仍未發(fā)現(xiàn)病變殘留及復(fù)發(fā)。

目前治療SMT的手段還有外科切除，單鉗道內(nèi)鏡及雙胃鏡下內(nèi)鏡治療等方法，各有其優(yōu)勢，要根據(jù)患者的具體情況選擇適合患者的手術(shù)方式。同時(shí)在臨床工作中，仍應(yīng)與外科緊密配合，在必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡或手術(shù)治療。

綜上所述，雙鉗道胃鏡在賁門-胃底部SMT的內(nèi)鏡治療中可以取得較好的療效。同時(shí)針對術(shù)中出血及創(chuàng)面處理過程中能夠相對降低術(shù)中操作的難度，值得在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心進(jìn)一步推廣。