王珊珊，沈磊

（武漢大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指突向漿膜層生長起源于固有肌層的腫瘤性疾病，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為表面覆蓋正常黏膜的隆起性病變[1]。隨著消化道內(nèi)鏡技術的發(fā)展，這類病變多能在內(nèi)鏡下完全切除[2]，相關手術方式包含內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）及其相關技術，如內(nèi)鏡下黏膜挖除術、黏膜下隧道切除術和內(nèi)鏡下全層切除術等。目前對雙鉗道胃鏡治療SMT病變的報道相對較少，我院2015年1月－2017年12月利用雙鉗道胃鏡對SMT完整治療的28例賁門-胃底部SMT的治療效果較好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月－2017年12月普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的賁門-胃底部異常病灶，結(jié)合超聲胃鏡及CT結(jié)果，診斷考慮突向黏膜下生長且在內(nèi)鏡下切除術中發(fā)現(xiàn)與漿膜層緊密粘連的起源于固有肌層的賁門-胃底部SMT患者共28例。其中，男15例，女13例，年齡25～63歲，平均46歲。所有患者術前均完善相關檢查，通過超聲胃鏡確定病灶范圍來源于固有肌層，且完善CT檢查排除了壁外病變及淋巴轉(zhuǎn)移；排除服用抗凝藥物及有凝血功能障礙者后行內(nèi)鏡下治療。所有患者術前均簽署知情同意書，并告知其內(nèi)鏡下治療的必要性、相關風險及可能并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 器械 胃鏡（型號為GIF-Q290J，日本奧林巴斯公司生產(chǎn)），Olympus-LUCERA CV-290電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，ERBE VIO-200D高頻電凝電切裝置，F(xiàn)D-410LR一次性高頻治療鉗，Olympus鉤形電刀（Hooking knife），IT 刀，Dual刀，Olympus鈦夾釋放裝置，圈套器，尼龍繩，二氧化碳CO2氣泵。治療過程中內(nèi)鏡頭端附加D-201-11804透明帽。

圖1 手術步驟Fig.1 Operating procedure

1.2.2 手術操作方法 術前所有患者嚴格禁食、水，均采用氣管插管下全身靜脈麻醉。手術步驟見圖1。具體步驟如下：①切開表面黏膜并顯露病灶：對于病灶較小及顯露不明顯時，可使用氬氣刀等工具在病灶周圍標記；巨大（＞3 cm）SMT，可不必標記直接進行黏膜下注射。標記病灶后使用美蘭注射液、0.001%腎上腺素及生理鹽水混合液在標記點周圍行黏膜下注射?？衫^續(xù)使用鉤刀沿病灶標記點切開黏膜，病變較深時可使用圈套器分塊切除黏膜后顯露病灶；②分離固有肌層：采取常規(guī)ESD步驟沿腫瘤分離固有肌層，直至漿膜層；③沿腫瘤邊緣切開漿膜層：可利用鉤刀等切開瘤體周圍，由于瘤體一般與漿膜層粘連緊密，可直接切開瘤體周圍漿膜層，制造“主動穿孔”；④完整切除病灶：在胃鏡下直視下切除病灶，切除過程中避免瘤體掉入腹腔內(nèi)。

1.2.3 術后處理 切除后的病變在固定后送病理科進行病理性質(zhì)及免疫組化檢查。術后要求患者72 h內(nèi)禁食禁水，同時密切關注患者生命體征變化以及有無發(fā)熱、腹痛、黑便和腹膜炎體征等表現(xiàn)。并給予胃腸減壓以及常規(guī)補液、質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、抗生素和胃黏膜保護劑口服治療。術后第3天，結(jié)合患者術后恢復情況，如無出血或腹痛等表現(xiàn)，可拔出胃腸減壓管并進食少量流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療

28例患者病灶最大徑0.6～4.0 cm，平均2.3 cm，最大徑≥2.0 cm 13例。均在內(nèi)鏡下病灶完整取出，手術時間35～120 min，平均65 min，術后住院5～10 d，平均7.5 d。無轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療患者，術后病理結(jié)果證實為間質(zhì)瘤27例、神經(jīng)源性腫瘤1例。間質(zhì)瘤HE染色病理提示（賁門）間質(zhì)瘤，核分裂像＜5/50 HPF，極低危險度，病理結(jié)果見圖2。間質(zhì)瘤免疫組化提示其中24例為梭形細胞型，3例為上皮樣細胞型。免疫組化提示CD117陽性率有27例，其中5例未見核分裂象，20例核分裂象計數(shù)為（0～5）個/50 HPF，2例核分裂象計數(shù)為（5～10）個/50 HPF。所有切緣病理提示陰性，均為完整切除。

2.2 并發(fā)癥

術中并發(fā)癥主要為出血，本研究中所有患者在術中均有出血，均使用APC電凝止血成功，無術后出血病例。術后8例出現(xiàn)低熱，予以抗生素治療、胃腸減壓及囑患者絕對臥床休息后，至術后第3天體溫基本恢復正常。術后20例出現(xiàn)上腹部隱痛，增大質(zhì)子泵抑制劑劑量后患者癥狀緩解。其余無明顯其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 間質(zhì)瘤病理結(jié)果Fig.2 Pathology of stromal tumors

2.3 隨訪情況

要求所有患者均在術后1、3、6個月及1年復查胃鏡，了解術后創(chuàng)面愈合情況，同時可利用超聲胃鏡檢查病變有無復發(fā)及殘留，后可延長至每年復查1次。術后第1個月所有患者均行胃鏡復查，提示穿孔均閉合，其中23例患者創(chuàng)面仍為潰瘍面，16例仍有鈦夾或尼龍繩殘留。術后3個月所有患者復查胃鏡提示創(chuàng)面基本愈合，8例患者有鈦夾殘留。已隨訪的患者胃鏡復查均未見病變殘留及復發(fā)，余患者任在繼續(xù)隨訪中。

3 討論

SMT是指病變位于黏膜層以下的消化道腫瘤性疾病，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為表面光滑的隆起性病變，故在普通胃鏡下難以通過病檢的方式準確評估病變情況[3]。需結(jié)合超聲內(nèi)鏡對病變的起源、浸潤深度及性質(zhì)進行初步判斷[4]，同時還需輔助CT檢查明確病變是否為壁外病變。在目前內(nèi)鏡的發(fā)展水平下，通過內(nèi)鏡下治療能夠?qū)δ承㏒MT進行完整切除達到與外科手術相當?shù)寞熜5]。

賁門-胃底部SMT相對于其他部位的難點主要在于其特殊的解剖部位[6]。該部位胃壁的肌層走行有明顯的角度變化并且胃腔較狹窄，故該部位的內(nèi)鏡下操作難度較大[7]。特別是需要在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的前提下完成切開黏膜及剝離病灶這些手術操作，更進一步增加了手術難度[8]。同時賁門-胃底部血供豐富，術中出血風險增高。內(nèi)鏡下完整剝離SMT是保證手術成功及避免復發(fā)的關鍵[9]，這一類病灶多需通過全層切除制造“主動穿孔”才能達到完整剝離的目的。因此，剝離后的創(chuàng)面處理也是手術成功的關鍵步驟。這些因素都要求術者在手術過程中對病灶要有準確的判斷并且在操作中也要十分精準。

利用雙鉗道胃鏡對賁門-胃底部SMT行內(nèi)鏡下治療時，就如同有了兩只“手”在同時操作一般，尤其是在這一特殊的解剖部位。由于肌層劇烈的角度變化，當切開剝離過程中黏膜下層難以辨認時，可利用異物鉗提起或牽拉已切開的組織部分充分暴露創(chuàng)面，另一鉗道則使用IT刀等繼續(xù)剝離，這樣能夠保證對創(chuàng)面及病灶的充分觀察，保證其完整切除。尤其是SMT這類起源較深的病灶，更要保證黏膜層的充分切開，這時借助異物鉗提拉已切開部分，通過另一鉗道分次切開剩余黏膜層，確保病灶的充分剝離。當剝離病灶時，由于賁門-胃底處血供豐富的原因，其出血率相對較高，雙鉗道胃鏡下操作能夠更加靈活地幫助止血操作的完成。在止血過程中，利用附送水裝置沖洗出血處保證視野的清晰，再通過異物鉗的提拉進一步暴露視野，另一鉗道使用APC電凝止血或鈦夾夾閉止血等。在病灶完整剝離后處理“主動穿孔”的創(chuàng)面時，可以利用鈦夾或尼龍繩封閉創(chuàng)面。與單鉗道內(nèi)鏡相比，雙鉗道內(nèi)鏡可以通過一鉗道伸入異物鉗逐步縮小創(chuàng)面，另一鉗道使用鈦夾封閉創(chuàng)面，由于雙鉗道胃鏡兩個鉗道在操作方向上具有協(xié)同性，顯著降低了鈦夾縫合操作的難度。當利用尼龍繩輔助的荷包縫合方式封閉創(chuàng)面時，使用單鉗道內(nèi)鏡時在操作上可能相對簡單，但一般要求使用盲插的方式送入尼龍繩環(huán)，一則操作時容易誤傷患者咽喉部，二則利用鈦夾勾拉尼龍繩至創(chuàng)面處要求術者的操作精細。尤其在賁門-胃底部，在倒鏡操作的前提下，使用雙鉗道胃鏡能顯著降低操作中的誤差[10]。

本組研究中，所有病例均達到了完整切除的標準，術后病理結(jié)果證實為間質(zhì)瘤27例、神經(jīng)源性腫瘤1例。對于術后病理證實為間質(zhì)瘤的患者常規(guī)建議口服伊馬替尼。術中出血均及時止血成功，無術后遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，術后隨訪的患者中目前仍未發(fā)現(xiàn)病變殘留及復發(fā)。

目前治療SMT的手段還有外科切除，單鉗道內(nèi)鏡及雙胃鏡下內(nèi)鏡治療等方法，各有其優(yōu)勢，要根據(jù)患者的具體情況選擇適合患者的手術方式。同時在臨床工作中，仍應與外科緊密配合，在必要時應及時中轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡或手術治療。

綜上所述，雙鉗道胃鏡在賁門-胃底部SMT的內(nèi)鏡治療中可以取得較好的療效。同時針對術中出血及創(chuàng)面處理過程中能夠相對降低術中操作的難度，值得在有經(jīng)驗的內(nèi)鏡中心進一步推廣。