楊家武，付紅敏，袁廷運，聶文莎，王尚昆，余凱，楊潔

（云南省昆明市兒童醫(yī)院 綜合內(nèi)科，云南 昆明 650031）

反復(fù)咳喘的患兒在兒科臨床上比較常見，此類患兒雖不是急癥，但常常治療效果欠佳，容易反復(fù)住院或住院時間較長，造成醫(yī)患矛盾。對于此類患兒，影像學(xué)檢查具有局限性，許多問題不能被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致診治困難。支氣管鏡術(shù)是一種能夠在直視下直接觀察氣管和支氣管病變的技術(shù)，并根據(jù)病變進行相應(yīng)的檢查和治療，其管徑細、可彎曲轉(zhuǎn)換方向，并能插入深部支氣管，且照明采光好、視野范圍大而清晰，能直接檢查到局部微小病變以及氣管支氣管動力學(xué)狀況[1]。這些優(yōu)勢是肺部X線片、支氣管造影和CT等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查不可比擬的[2]。本文對昆明市兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科2015年3月－2017年11月收治的297例反復(fù)咳嗽、喘息的患兒行支氣管鏡檢查及治療，并對其臨床資料進行綜合分析，以探討支氣管鏡術(shù)在兒童反復(fù)咳喘性疾病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為昆明市兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科2015年3月－2017年11月收治的297例反復(fù)咳嗽、喘息的患兒，病程在1個月以上，或者反復(fù)患下呼吸道感染（1年患下呼吸道感染次數(shù)＞3次）的患兒。其中，男179例，女118例。年齡分布：＜1歲109例；1～3歲101例；3～6歲50例；6～12歲37例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前做好評估，嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，簽署手術(shù)知情同意書。根據(jù)患兒的飲食確定禁食時間：母乳禁食4 h，乳制品禁食6 h，固體食物禁食8 h，術(shù)前2 h禁水，清理患兒鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。完善如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸部X線片或胸部CT、血氣分析、心電圖、乙肝、丙肝血清學(xué)指標、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和梅毒等特殊病原的檢測。

1.2.2 操作方法 術(shù)前予以咪達唑侖0.10～0.30 mg/kg鎮(zhèn)靜，阿托品0.01 mg/kg靜脈注射以減少呼吸道腺體分泌，術(shù)中以1%利多卡因行支氣管黏膜表面麻醉，邊麻邊進鏡。根據(jù)患兒年齡選用Olympus BF-XP260F（外徑2.8 mm）和Olympus BF-P260F（外徑4.0 mm）型號纖維支氣管鏡，術(shù)中經(jīng)鼻、咽喉、聲門進入氣道，逐步觀察氣管隆突、各葉、段支氣管和影像學(xué)提示病變部位。先以37℃生理鹽水分段灌洗，單次0.5～1.0 ml/kg，每次灌洗后予以負壓吸引，留取肺泡灌洗液標本行病原學(xué)檢測。對于有大片陰影或合并肺實變的肺段，給予生理鹽水灌洗后再給予布地奈德混懸液1 mg灌洗。術(shù)中予鼻導(dǎo)管吸氧，全程給予血氧飽和度和心電監(jiān)測，檢查過程中維持血氧飽和度在95%以上，如低于90%，應(yīng)暫停操作。術(shù)后予以布地奈德1 mg霧化防止喉頭水腫，禁食2 h，密切觀察有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 反復(fù)咳喘患兒支氣管鏡檢查結(jié)果

297例反復(fù)咳喘的患兒行支氣管鏡檢查及灌洗術(shù)，鏡下表現(xiàn)為支氣管內(nèi)膜炎193例，占65.0%，是反復(fù)咳喘患兒最常見的表現(xiàn)；氣管、支氣管軟化的患兒23例，占7.7%；喉軟化者18例，占6.1%；氣管、支氣管狹窄者13例，占4.4%；異物者7例，占2.4%；結(jié)構(gòu)異常者17例，占5.8%；肺含鐵血黃素沉著癥2例，占0.7%；淋巴瘤1例，占0.3%；聲門下血管瘤1例，占0.3%；支氣管憩室1例，占0.3%；左主支氣管未發(fā)育1例，占0.3%；支氣管鏡下未見明顯異常者20例，占6.7%。典型鏡下表現(xiàn)見圖1～6。

圖1 聲門下血管瘤Fig.1 Subglottic hemangioma

圖2 肺含鐵血黃素沉著癥Fig.2 Idiopathic pulmonary hemosiderosis

圖3 支氣管內(nèi)膜炎Fig.3 Endobronchial inflammation

圖4 支氣管異物Fig.4 Bronchial foreign body

圖5 淋巴瘤Fig.5 Iymphoma

圖6 氣管下段狹窄Fig.6 Tracheal stenosis of distal segment

2.2 不同年齡段支氣管鏡檢查結(jié)果

不同年齡段反復(fù)咳喘患兒的病因不同，1歲以內(nèi)患兒反復(fù)咳喘的原因主要是支氣管內(nèi)膜炎、氣管、支氣管軟化、喉軟化、結(jié)構(gòu)變異及氣管、支氣管狹窄等先天發(fā)育異常；1～6歲反復(fù)咳喘患兒以支氣管內(nèi)膜炎最為常見，但值得注意的是該年齡段最容易發(fā)生氣管異物；6～12歲反復(fù)咳喘患兒支氣管鏡下仍以支氣管內(nèi)膜炎最常見，但應(yīng)警惕肺外疾病所致的反復(fù)咳喘。見附表。

附表 不同年齡段支氣管鏡檢查結(jié)果 例Attached table The results of bronchoscopy examination of different age groups n

3 討論

咳嗽、喘息是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一[3]。臨床上引起咳嗽、喘息的原因復(fù)雜，尤其是兒童的慢性咳嗽及反復(fù)喘息，其診斷有一定的難度，而久治不愈則影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長和社會帶來額外的經(jīng)濟負擔。傳統(tǒng)的方法主要依賴體格檢查、影像學(xué)、肺功能及過敏原檢測等方式來幫助診斷，但這些方法均有局限性，容易造成漏診及誤診。近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，支氣管鏡應(yīng)用于兒科越來越普遍，相比于傳統(tǒng)診斷方法，其顯示出巨大的優(yōu)勢，且安全性及有效性已得到廣泛的認可[4-5]。支氣管鏡柔軟又可彎曲，它可以在直視地情況下進入到段、亞段支氣管以下的小支氣管（5～11級），直接檢查小氣道的情況，獲取氣道畸形、慢性炎癥、哮喘和粉塵肺等病變的寶貴資料[6]，這對于疾病的診治幫助非常巨大。

在本研究中，297例反復(fù)咳喘的患兒支氣管鏡檢查鏡下表現(xiàn)最為常見的改變?yōu)橹夤軆?nèi)膜炎，共193例，占65.0%，提示氣道炎癥是引起兒童反復(fù)咳喘的主要原因。在支氣管內(nèi)膜炎的患者中，感染所致的支氣管內(nèi)膜炎148例，占76.7%，咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）39例，占20.2%，提示感染和CVA可能是引起兒童反復(fù)咳喘最主要的原因。進一步分析發(fā)現(xiàn)，呼吸道合胞病毒是嬰幼兒呼吸道感染最常見的病原，而年長兒以肺炎支原體最常見。通過支氣管鏡肺泡灌洗，可以有效地降低氣道炎癥的發(fā)生率，促進康復(fù)，并且可以通過支氣管肺泡灌洗液行病原學(xué)檢測明確病原，為臨床提供可靠的病原學(xué)依據(jù)。本研究中,鏡檢排在第2位的是氣管、支氣管軟化，共23例，占7.7%，而19例患兒年齡為1歲以內(nèi)，提示氣管、支氣管軟化可能是導(dǎo)致嬰幼兒反復(fù)咳喘較常見的原因，臨床上應(yīng)特別注意，這與文獻報道一致[7]。喉軟化者18例，占6.1%，排在本次研究的第3位，18例也均為1歲以內(nèi)的患兒，提示對于反復(fù)咳喘的嬰幼兒，要特別注意排外喉軟化的問題，對于未開展支氣管鏡的醫(yī)院可行喉鏡檢查以明確。結(jié)構(gòu)異常者17例，占5.8%，位于第4位，其中氣管性支氣管6例，其余11例為其他開口異常，提示氣管性支氣管可能是引起兒童反復(fù)咳喘的原因之一。氣管、支氣管狹窄者13例，占4.4%，位于第5位，其中氣管狹窄者5例，其余8例為支氣管、段支氣管狹窄，8例均為炎癥所致；在5例氣管狹窄中有3例行氣道及心血管三維重建檢查后明確為肺動脈吊帶所致，2例為先天性氣道發(fā)育異常，提示先天性心血管畸形可導(dǎo)致氣管狹窄，臨床中在發(fā)現(xiàn)氣管狹窄時應(yīng)進一步尋找病因[8]。本研究中異物者7例，占2.4%， 7例患兒年齡分布為1～6歲，對于該年齡段患兒，往往異物吸入史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，X線檢查常為陰性，容易漏診及誤診，對于此類患兒，積極行支氣管鏡檢查是一種比較理想的選擇[9-10]。肺含鐵血黃素沉著癥2例，占0.7%，淋巴瘤1例，占0.3%，聲門下血管瘤1例，占0.3%，支氣管憩室1例，占0.3%，左主支氣管未發(fā)育1例，占0.3%，提示引起兒童反復(fù)咳喘的病因較復(fù)雜，支氣管鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)影像學(xué)不能發(fā)現(xiàn)的問題，能夠避免漏診及誤診，可以極大地提高小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療水平[11-12]。在本研究中，支氣管鏡下未見明顯異常者20例，占6.7%，經(jīng)肺功能和鼻咽喉鏡等檢查后，最終診斷為CVA和上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），提示CVA及UACS是引起兒童反復(fù)咳喘的主要原因之一，這與文獻報道相一致[13]。

綜上所述，對于反復(fù)咳喘的患兒應(yīng)積極行支氣管鏡檢查，這對于明確病因、指導(dǎo)治療和改善預(yù)后有非常重要的價值，并且能夠降低呼吸道疾病的漏診率及誤診率，拓寬了臨床醫(yī)生的診斷思路，值得在兒科大力推廣。