金樹(shù)，詹翔，張道權(quán)，謝菁，周玉保

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，安徽 合肥 230601）

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道癌前病變及早癌大多數(shù)可通過(guò)內(nèi)鏡下切除。食管癌前病變和早癌經(jīng)內(nèi)鏡下治療可以根治，5年生存率可達(dá)90.0%以上[1]。但食管與消化道其他部位相比，管腔狹小，管壁較薄，容易受呼吸和心跳等外界因素干擾，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)（endoscopic multi-band mucosectomy，EMBM）是一種治療食管癌前病變和食管早癌的新型微創(chuàng)技術(shù)[3]，其操作簡(jiǎn)單，可完整切除病變。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心采用EMBM治療75例食管癌前病變及食管早癌的患者，探討其手術(shù)操作安全性及治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受EMBM治療食管癌前病變和早期食管癌的患者。所有患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。共有75例食管癌前病變和早期食管癌的患者采用了EMBM術(shù)治療。其中，男45例，女30例，年齡45～84歲（中位年齡57歲），發(fā)現(xiàn)疾病病程10 d～12個(gè)月。75例患者共發(fā)現(xiàn)78處病灶，72例為單發(fā)病灶，3例為2處不連續(xù)病灶。按照病變距離門(mén)齒劃分，病變部位分布：食管中段至下段（距中切牙27～37 cm）33處（42.3%）；食管中段（距中切牙23～32 cm）21處（26.9%）；食管下段（距中切牙32～40 cm）18處（23.1%）；上中段較少（距中切牙16～26 cm）6處（7.7%）。病變范圍：最大病灶占據(jù)食管周徑1圈者3例；大于等于1/2圈但小于1圈者27例；不足1/2圈者45例。

1.2 術(shù)前評(píng)估

所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖和胸片等檢查排除EMBM禁忌；術(shù)前行微探頭超聲檢查，病變均位于黏膜層，未侵犯黏膜下層；術(shù)前食管無(wú)狹窄。

1.3 EMBM方法

1.3.1 操作器械 胃鏡（GIT EPK-1000，PENTAX），多環(huán)黏膜套扎切除器（Multi-band Mucosectomy，Cook Medical）；止血夾（HX-600-135，Olympus）；熱活檢鉗，德國(guó)ERBE ICC-200高頻電切儀，水泵，UM-2R微探頭超聲。

1.3.2 操作步驟 所有患者均通過(guò)靜脈注射丙泊酚麻醉后取左側(cè)臥位，術(shù)中采用二氧化碳CO2灌注。白光內(nèi)鏡下觀察病灶，予以生理鹽水將病灶及周?chē)街ひ簺_洗潔凈病灶（圖1A），常規(guī)1.5%盧戈氏碘液染色或窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）再次觀察，確定病變范圍和邊界（圖1B），距離病變邊緣5～8 mm用氬氣刀標(biāo)記病灶（圖1C）。退鏡后內(nèi)鏡前端安裝套扎器，調(diào)整胃鏡前端套扎器至清晰視野，調(diào)整合適負(fù)壓吸引力后再次進(jìn)鏡。在胃鏡直視下靠近病灶，自食管上段沿標(biāo)記病灶邊緣用吸引法將病變黏膜吸引至套扎器內(nèi)，用釋放裝置將橡皮圈套于病灶根部，套扎病灶（圖1D）形成假息肉，充分注氣使食管舒張，并用內(nèi)鏡前端透明帽輕推假息肉2或3次，以避免固有肌層被套于橡皮圈內(nèi)，然后用專(zhuān)用圈套器經(jīng)套扎器孔隙在橡皮圈基底部下方收緊，使用30 W功率，純凝固電流圈套切除病灶（圖1E）。沿切除病灶邊緣，稍重疊套扎剩余病灶，重復(fù)上述步驟，直至標(biāo)志完全切除病灶（圖1F）。沖洗創(chuàng)面，術(shù)中少許活動(dòng)性出血可予以熱止血鉗或APC止血，部分撕裂較深的創(chuàng)面用金屬止血鈦夾夾閉。利用網(wǎng)兜完整取出切除標(biāo)本，大頭針固定后送病理檢查。再次使用1.5%盧戈氏碘液染色或NBI觀察證實(shí)完全切除病灶（圖1G）。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后禁食水，使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，并且進(jìn)行補(bǔ)充能量、電解質(zhì)以及液體等治療。如患者手術(shù)當(dāng)天無(wú)胸悶、氣急和腹痛等異常表現(xiàn)，術(shù)后第2天可進(jìn)流質(zhì)，第3天即可安排出院。如有上述癥狀，首先行胸部CT平掃以進(jìn)一步排除氣胸及縱隔氣腫，如無(wú)異常，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)飲食，第3或4天即可出院。出院后囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食3 d，半流質(zhì)飲食2周，隨后恢復(fù)正常飲食?？诜|(zhì)子泵抑制劑6～8周。術(shù)后1、3和6個(gè)月門(mén)診隨訪，胃鏡復(fù)查切除創(chuàng)面，如無(wú)異常，以后每年隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2017年3月31日。

圖1 內(nèi)鏡操作過(guò)程示意圖Fig.1 Schematic diagram of endoscopic operation

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。對(duì)鉗夾活檢與黏膜切除病理結(jié)果比較采用Kappa一致性比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EMBM操作時(shí)間和并發(fā)癥

本組75例患者均順利完成EMBM術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均手術(shù)時(shí)間（40.00±9.21）min。分別使用4～11個(gè)橡皮圈，平均5個(gè)。每塊黏膜切除標(biāo)本的平均直徑為（15.50±13.21）mm。75例中78處病灶均為一次性完全切除。

術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)少許滲血，及時(shí)通過(guò)局部噴灑去甲腎上腺素生理鹽水止血，如果效果不理想，待病變完全切除后，用氬離子凝固術(shù)給予成功止血。另有3例（4.0%）患者術(shù)中出現(xiàn)較粗血管破裂出血，待病變完全切除后用熱活檢鉗成功止血。術(shù)后胸骨后疼痛，按世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)，術(shù)后疼痛Ⅰ度（輕微疼痛，無(wú)需使用止痛藥）57例（76.0%）；Ⅱ度（中度疼痛，需使用止痛藥）9例（12.0%）；無(wú)Ⅲ度、Ⅳ度疼痛患者。有6例（8.0%）患者術(shù)后體溫大于38℃，并且白細(xì)胞超過(guò)1.5×109/L，有45例（60.0%）患者術(shù)后低熱（37.3～38.0℃），白細(xì)胞小于1.5×109/L，給予頭孢三代抗生素靜脈滴注，均于術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸，無(wú)術(shù)后遲發(fā)出血病例，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。

2.2 術(shù)后療效及隨訪

所有患者均獲得成功隨訪。其中，6例（8.0%）患者因切除范圍大于食管周徑1/2，術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄，3例（4.0%）患者因?yàn)榍谐秶_(dá)食管全周，術(shù)后出現(xiàn)明顯狹窄，分別于術(shù)后1和3個(gè)月進(jìn)行球囊擴(kuò)張，局部應(yīng)用地塞米松注射治療后狹窄改善。隨訪期間行全食管1.5%盧戈氏碘液染色，2例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡疤痕處稍粗糙，1.5%盧戈氏碘染后局部淡染，病理示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN），予以氬氣燒灼后定期復(fù)查恢復(fù)良好；4例患者術(shù)后1年復(fù)查胃鏡提示病變處1.5%盧戈氏碘染后局部淡染，病理提示HGIN，考慮復(fù)發(fā)，入院行第2次EMBM術(shù)，術(shù)后隨訪良好。其余患者復(fù)查病理均提示黏膜慢性炎癥，隨訪期間未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查創(chuàng)面見(jiàn)圖2。

2.3 食管病灶鉗夾活檢與黏膜切除病理結(jié)果比較

術(shù)前活檢病理提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）30處，HGIN 48處，而黏膜切除病理提示LGIN 24處，HGIN 45處，黏膜內(nèi)癌（intramucosal carcinoma，IMCA）9處。與黏膜切除病理比較，鉗夾活檢有21處（26.9%）病灶病理發(fā)生改變，其中3處病灶病理級(jí)別從HGIN降級(jí)為L(zhǎng)GIN，9處病灶從原來(lái)LGIN升級(jí)為HGIN，9處從HGIN升級(jí)為IMCA，57處（73.1%）病理相同。見(jiàn)附表。

圖2 術(shù)后1個(gè)月胃鏡復(fù)查Fig.2 Gastroscopy review 1 month after operation

附表 食管病灶鉗夾活檢與黏膜切除病理結(jié)果比較 例Attached table Comparison of pathological results between esophageal biopsy and mucosal resection n

3 討論

內(nèi)鏡下治療食管癌前病變及食管早癌，因其創(chuàng)傷小以及能夠保持器官結(jié)構(gòu)的完整性，近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛。常用的技術(shù)方法有：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。但EMR存在切除不完全和出血風(fēng)險(xiǎn)大等諸多問(wèn)題[4]。而ESD技術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)高。KHASHAB和SOEHENDRA等[5-6]首先用EMR結(jié)合套扎技術(shù)切除胃、食管單處病變，即利用內(nèi)鏡下吸引后，橡皮圈套扎病變下方，再行內(nèi)鏡下切除。此后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一系列探索，NARITAKA等[7]對(duì)12個(gè)食管早期鱗癌中的15個(gè)癌灶采用EMBM術(shù)治療，研究得出，EMBM是治療直徑等于或小于2.5 cm食管IMCA簡(jiǎn)便有效的微創(chuàng)治療方法。趙立群等[8]用內(nèi)鏡套扎黏膜切除術(shù)治療食管賁門(mén)早期淺表癌亦獲得較好的療效。

出血、穿孔和術(shù)后食管狹窄是內(nèi)鏡下治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。研究顯示，ESD治療食管早癌及癌前病變術(shù)中及術(shù)后出血發(fā)生率41.2%，穿孔發(fā)生率0.0%～6.0%[9]。而有研究指出，對(duì)食管癌前病變和早期食管癌患者行EMBM，術(shù)中及術(shù)后出血發(fā)生率極低，均未見(jiàn)穿孔，且EMBM導(dǎo)致的并發(fā)癥通?？杀Ｊ刂斡鶾10-11]。本研究有3例患者有較粗血管出血，出血率4.0%，用熱活檢鉗成功止血，無(wú)1例遲發(fā)性出血及穿孔，可見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ESD。LEWIS等[12]報(bào)道，食管切除范圍大于食管周徑50.0%者與小于食管周徑50.0%者的食管狹窄發(fā)生率分別為66.7%和27.2%，并經(jīng)多因素分析顯示，切除范圍大于食管周徑50.0%與術(shù)后食管狹窄密切相關(guān)。本研究中病變范圍大于1/2食管周徑的患者EMBM術(shù)后狹窄發(fā)生率高于病變范圍小于1/2食管周徑的患者，3例患者術(shù)后出現(xiàn)重度狹窄，但均經(jīng)球囊擴(kuò)張緩解。因此，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，EMBM術(shù)在治療食管癌前病變及食管早癌的應(yīng)用中是安全的。

完全切除是內(nèi)鏡下治療成功的關(guān)鍵，食管早癌ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90.0%～100.0%和87.9%～97.4%[4]。有學(xué)者指出EMBM對(duì)較大病灶分幾部分切除，分片切除的組織標(biāo)本體外拼接困難，無(wú)法對(duì)切緣進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)判斷，容易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)[13]。黃濤等[2]對(duì)60例早期食管癌和上皮內(nèi)瘤變患者進(jìn)行EMBM，病灶均獲得完整切除，術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。李峰等[14]比較ESD與EMBM治療早期食管癌的效果，兩組完整切除率、穿孔發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），EMBM組出血率明顯低于ESD組（P＜0.05），EMBM組手術(shù)時(shí)間更短，治療費(fèi)用更低。分析其原因，一方面EMBM在操作前均經(jīng)盧戈氏液染色清晰顯示病變范圍，在病變邊緣5～8 mm處電凝標(biāo)記，并在標(biāo)記外吸引、套扎、切除，為避免遺漏病變，透明帽吸引黏膜的范圍必須有少許重疊，釋放橡皮圈，使橡皮圈位于前一次切除邊緣，以保證病灶切除的連續(xù)性。切除術(shù)后再次行盧戈氏液染色確認(rèn)標(biāo)記范圍內(nèi)病變無(wú)殘留。本組研究75例患者78處癌灶邊緣距斷端均大于2 mm，術(shù)后病理證實(shí)所有病灶切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留。因此，運(yùn)用色素內(nèi)鏡清晰顯示病變范圍是保證完全切除的前提，規(guī)范化、無(wú)縫隙切除是完全切除的關(guān)鍵。另一方面術(shù)后隨訪非常重要，術(shù)后規(guī)律復(fù)查胃鏡，采用NBI及染色內(nèi)鏡對(duì)術(shù)后觀察，必要時(shí)活檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏及復(fù)發(fā)。本組有2例于術(shù)后半年、4例于術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)HGIN行二次治療，其余患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及殘留。另本組18處病灶術(shù)前鉗夾活檢病理存在低估的情況，其中9處早期癌均被判斷為HGIN，這可能與術(shù)前活檢取材局限、不能充分反應(yīng)病變程度有關(guān)，從而影響病理醫(yī)師判斷?？梢?jiàn)EMBM對(duì)于食管病變，既是治療手段也是檢查手段，有助于提高食管早癌的檢出率。

綜上所述，EMBM作為一種新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)，治療食管癌前病變及食管早癌操作簡(jiǎn)單、用時(shí)短、患者術(shù)后恢復(fù)快，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及規(guī)范化操作的前提下療效顯著，是內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管癌前病變及食管早癌的有效手段，但本研究樣本量較小，尚需大樣本量、多中心臨床研究進(jìn)一步確定其臨床價(jià)值。