劉佳慧 周立新 盛建輝 吳松齡 詹巧惠 陳冰

乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)中或術(shù)后病理報告切緣陽性，需要再次局部擴大切除，以獲取陰性切緣而降低局部復(fù)發(fā)率[1-2]。術(shù)中冰凍病理報告切緣陽性，可于術(shù)中追加再切除，但是可能影響美容效果而失去保乳條件，不得不改行全乳房切除術(shù)；術(shù)后病理報告切緣陽性，則需要再次手術(shù)切除，既增加患者身心痛苦，引起潛在的醫(yī)患矛盾，又可能影響美容效果而失去保乳條件，還可能導(dǎo)致術(shù)后輔助治療延遲、增加術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。因此，保乳手術(shù)切緣陽性問題是乳腺外科醫(yī)師臨床面臨的一大挑戰(zhàn)，早期有效預(yù)測乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性高危風(fēng)險病例，既可以做到提前告知患者以降低不必要的醫(yī)患糾紛，又可以提前采取針對性預(yù)防措施以最大限度降低切緣陽性的風(fēng)險[5-6]。本研究探討早期乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)中切緣陽性再切除患者的臨床病理特征，以期為早期預(yù)測切緣陽性高危風(fēng)險病例提供參考資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年2月-2018年4月本院早期乳腺癌保乳手術(shù)患者125例的臨床和病理資料，均為女性，年齡25～62歲。（1）納入標準：①乳腺癌病理診斷明確，病理分期屬于早期（臨床Ⅰ、Ⅱ期）；②實施保乳手術(shù)；③符合保乳手術(shù)適應(yīng)證；④無手術(shù)禁忌證。（2）排除標準：①本研究所需采集的臨床和病理資料缺失者；②未行術(shù)中冰凍病理檢查者；③切緣病理評估結(jié)果不明確者或未行切緣病理評估者；④術(shù)前行新輔助治療者；⑤直接接受乳腺癌改良根治術(shù)等非保乳手術(shù)者。術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查評估切緣情況，其中109例術(shù)中冰凍病理切緣陰性無需行再切除（無再切除組），16例因術(shù)中冰凍病理切緣陽性需行再切除（再切除組）。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，取得患者知情同意。

1.2 術(shù)前準備、手術(shù)方式及切緣評估 術(shù)前完善乳腺鉬靶、彩超和MRI影像學(xué)檢查，完成乳腺腫瘤組織病理學(xué)活檢。對于臨床觸診陰性的乳腺癌，術(shù)前或術(shù)中使用影像學(xué)檢查輔助定位。術(shù)前或術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。全身麻醉下進行手術(shù)，術(shù)中切除腫瘤及其周圍一定范圍的乳腺組織，活檢穿刺針道、活檢殘腔和活檢切口皮膚瘢痕，并將其一并切除，對腫瘤原發(fā)灶切除標本的各個切緣進行標記，術(shù)中常規(guī)進行冰凍病理檢查評估切緣情況，根據(jù)術(shù)中冰凍病理切緣評估結(jié)果，陰性切緣為墨染切緣處無腫瘤，陽性切緣為墨染切緣處有導(dǎo)管原位癌或浸潤性癌侵犯，以決定是否再次局部擴大切除，如再次切緣陽性，則根據(jù)患者乳房狀況決定是否放棄保乳手術(shù)，如再次切除患者乳房美容效果無法達到要求，則改行全乳房切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)石蠟病理切片再次明確病理診斷。

1.3 觀察指標 （1）臨床指標：年齡、病灶部位、病灶數(shù)目、病灶是否臨床可觸及；（2）病理指標：腫瘤最大徑、腫瘤N分期、腫瘤組織病理學(xué)類型、是否并存導(dǎo)管原位癌成分、腫瘤組織學(xué)分級、雌激素受體狀況、孕激素受體狀況、HER-2表達情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究中，保乳手術(shù)術(shù)中切緣陽性再切除率為12.80%（16/125），其中81.25%（13/16）再次局部擴大切除后成功實施保乳手術(shù)，18.75%（3/16）因再次局部擴大切除后無法達到美容效果的要求或切緣仍為陽性放棄保乳手術(shù)，而改行全乳切除術(shù)。

2.2 兩組臨床指標比較 再切除組患者年齡低于無再切除組，多灶性病變、臨床觸診陰性例數(shù)均多于無再切除組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在病灶部位方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.3 兩組病理指標比較 再切除組患者腫瘤最大徑大于無再切除組，并存導(dǎo)管原位癌患者例數(shù)多于無再切除組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在腫瘤組織病理學(xué)類型、病理N分期、組織學(xué)分級、雌激素和孕激素受體狀態(tài)、HER-2表達方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組臨床指標比較 例

表2 兩組病理資料比較 例

3 討論

既往研究顯示，早期乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性所致的再切除率波動范圍為10%～50%，平均水平為20%左右[7-9]。近來，美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會指出乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性相關(guān)再手術(shù)率應(yīng)控制在20%以下[10]。本研究中，切緣陽性所致的再切除率為12.8%，與國內(nèi)外研究報道基本一致，基本達到了國際標準要求。盡管保乳手術(shù)切緣陽性導(dǎo)致的術(shù)中或術(shù)后再切除并不影響患者預(yù)后和生存，但是可能因此導(dǎo)致術(shù)后輔助化療和放療的延遲，還可能導(dǎo)致患者焦慮、手術(shù)部位感染并發(fā)癥增加、術(shù)后乳房美容效果欠佳或直接導(dǎo)致失去保乳機會、并可能增加患者醫(yī)療費用[11-12]。因此，降低保乳手術(shù)切緣陽性所致的再切除率具有極其重要的臨床意義。

目前，國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性所致再切除的相關(guān)因素分析研究結(jié)果并不一致，大多數(shù)研究認為切緣陽性相關(guān)再切除與患者自身條件、腫瘤狀況和乳腺外科醫(yī)師技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗等眾多因素有關(guān)[13-14]。本院具有開展多年保乳手術(shù)的豐富經(jīng)驗，科室為降低保乳手術(shù)切緣陽性進行質(zhì)量控制管理，術(shù)前嚴格篩選具有保乳適應(yīng)證的病例，對臨床觸診陰性病灶進行術(shù)前或術(shù)中定位，術(shù)中常規(guī)開展冰凍病理檢查，必要時結(jié)合術(shù)中影像學(xué)檢查如彩超和鉬靶，以明確腫瘤病灶的完整切除，確保切緣陰性。本研究結(jié)果顯示，再切除組患者年齡低于無再切除組，腫瘤最大徑大于無再切除組，多灶性病變、臨床觸診陰性、并存導(dǎo)管原位癌患者例數(shù)均多于無再切除組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示，年輕患者、多灶性病變、并存導(dǎo)管原位癌成分、腫瘤最大徑較大、臨床觸診陰性病灶的早期乳腺癌保乳手術(shù)更容易發(fā)生切緣陽性相關(guān)的再切除?；颊咴侥贻p、腫瘤越大，保乳手術(shù)切緣陽性率越高這一結(jié)論是國內(nèi)外絕大多數(shù)學(xué)者的共識[15-16]。多灶性乳腺癌其特點在于部分微小病灶難以被現(xiàn)有影像學(xué)檢查手段所發(fā)現(xiàn)，換言之影像學(xué)檢查只發(fā)現(xiàn)了部分顯性病灶，卻無法檢出一些潛在分布的隱性病灶，術(shù)中根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進行手術(shù)必然容易遺漏潛在的隱性病灶，因此術(shù)中切緣陽性率較高。對于多灶性乳腺癌，一方面要提高影像學(xué)檢查的精準度和靈敏度，另一方面也要重新審視此類病例的保乳適應(yīng)證。并存導(dǎo)管原位癌成分被一致認為是保乳手術(shù)切緣陽性的獨立風(fēng)險因素，國外研究發(fā)現(xiàn)并存導(dǎo)管原位癌成分的乳腺癌患者保乳手術(shù)切緣陽性率是單純浸潤性乳腺癌的5.3倍[17]。本研究中，還發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌病灶行保乳手術(shù)的切緣陽性率較高，說明術(shù)中外科醫(yī)師手的觸摸對判定切緣安全距離具有較高的準確度，臨床觸診陰性的病灶無法通過手的觸摸來進行腫瘤定位，因此給術(shù)中切緣的界定帶來較大難度，此時應(yīng)聯(lián)合使用術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)輔助定位技術(shù)，通過術(shù)前金屬導(dǎo)絲定位病灶，必要時聯(lián)合術(shù)中彩超或鉬靶X線檢查來再次確認病灶位置，以做到精準徹底切除，切除后還可通過鉬靶等影像學(xué)檢查再次確認有無微小鈣化灶殘留來進一步證實病灶的完整切除[18]。國外有研究顯示，腫瘤病理類型為小葉癌、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤位于內(nèi)下象限具有較高的切緣陽性率[19-20]，本研究并未發(fā)現(xiàn)不同病理類型、腫瘤N分期和腫瘤部位乳腺癌患者保乳手術(shù)切緣陽性率之間存在顯著差異。本研究不足之處在于未結(jié)合患者乳房體積進行分析，有研究顯示乳房體積較小可能也與保乳手術(shù)切緣陽性率存在關(guān)聯(lián)[21]，這值得后續(xù)進一步探討。

綜上所述，本研究認為年輕、臨床觸診陰性病灶、腫瘤較大、多灶性病變、并存導(dǎo)管原位癌的早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)切緣陽性而需再切除的可能性增加。臨床上，應(yīng)加強與此類患者的術(shù)前溝通，重視術(shù)前、術(shù)中對病灶的輔助定位，力求一次性精準切除，避免切緣陽性再切除的發(fā)生。