賴子云 李廣海 黃灝 喻琴

作為臨床常見的一種椎體疾病，脊髓型頸椎病（CSM）多發(fā)于中老年患者?；加蠧SM的患者可出現(xiàn)尿急、尿頻、椎間無力及肢體麻木等臨床癥狀[1]，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前臨床上CSM的治療以手術(shù)治療為主，主要術(shù)式為前路椎間減壓融合術(shù)（ACDF）。隨著醫(yī)用器械的發(fā)展，ACDF中使用的椎間融合裝置從早期的釘板系統(tǒng)發(fā)展為椎間融合器，再發(fā)展為現(xiàn)在先進的零切跡椎間融合固定系統(tǒng)[2]。零切跡椎間融合固定系統(tǒng)集固定、融合及支撐功能于一體，具有廣闊的臨床應(yīng)用價值。本研究以傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)為對照，觀察零切跡椎間融合固定系統(tǒng)對CMS的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2017年5月本院就診的脊髓型頸椎病患者82例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過影像學(xué)檢查均被診斷為CMS；（2）保守治療無效，均需行前路椎間減壓融合術(shù)；（3）椎管占位均≤3/4；（4）均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎管明顯狹窄；（2）退行性或發(fā)育性椎管狹窄；（3）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（4）不愿配合隨訪；（5）后韌帶嚴(yán)重骨化。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組41例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 令所有患者取仰臥位，行氣管插管全麻，切口開于頸右部側(cè)橫，切口長度不超過6 cm且不低于4 cm，進入頸椎前筋膜逐層分離，沿頸內(nèi)臟鞘與血管鞘間進行分離。待椎體前部顯露后，利用透視X線（C型臂）技術(shù)對患者病變節(jié)段進行確定，確認(rèn)病變節(jié)段后將椎體釘置入相鄰上下椎體處病變節(jié)段間隙，并在Caspar撐開器的輔助下，將椎間隙撐至適宜的距離，撐開后用咬骨鉗（小號槍式）充分清除椎體前方堆積的骨贅致壓物，解除頸椎壓迫前，需要將增生的后縱韌帶切除，并使得硬脊膜充分顯露。完成上述操作后可以對植骨床進行處理，處理完畢根據(jù)患者椎間隙高度的不同選擇合適尺度的裝置開始置入：（1）觀察組將合適配套的零切跡椎間融合固定系統(tǒng)置入患者椎間隙，通過透視觀察其前緣是否與椎體前緣水平，后緣是否比椎體后緣低2～5 mm，然后沿系統(tǒng)給定的釘?shù)缹⒖茁葆敂Q緊。（2）對照組將合適Centerpiece釘板系統(tǒng)置入患者椎間隙，透視觀察植入深度應(yīng)為距椎體前緣1～2 mm，距椎體后緣2～5 mm，并用長度合適的自攻鈦釘固定。置入完畢后進行活動性檢查，未有出血狀況，插入引流管，使用生理鹽水清洗、縫合切口。手術(shù)后第2天佩戴頸托進行適量活動，指導(dǎo)患者積極進行鍛煉，恢復(fù)較好者可3周后除去頸托。兩組手術(shù)主刀為同一主任醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組手術(shù)前及手術(shù)后3個月的日本骨科協(xié)會評估分?jǐn)?shù)（JOA評分）、手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時間）及術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況。JOA評分判定：包括上肢、下肢運動功能、感覺、膀胱功能4各項目，0分為最低分，17分為最高分，分?jǐn)?shù)越低功能障礙越明顯[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 觀察組男22例，女19例；平均年齡（53.54±3.24）歲；平均體重（63.56±3.01）kg。對照組男23例，女18例；平均年齡（52.48±3.19）歲；平均體重（62.57±3.64）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組JOA評分對比 手術(shù)前兩組JOA評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組JOA評分均明顯高于手術(shù)前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組JOA評分對比[分，（x-±s）]

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（x-±s）

2.4 兩組術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后吞咽困難發(fā)生4例，發(fā)生率為9.76%；對照組發(fā)生12例，發(fā)生率為29.27%。觀察組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=4.970，P＜0.05）。

3 討論

脊髓型頸椎病（CMS）的主要病因是頸椎椎骨間發(fā)生退行性病變[5-6]，從而導(dǎo)致連接結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的退變，如椎體后緣的鉤椎關(guān)節(jié)、骨刺增生、黃韌帶鈣化、后縱韌帶骨化、肥厚椎間盤突出[7-8]，以上病變的出現(xiàn)可以進一步造成脊髓缺血、受壓，最終患者出現(xiàn)脊髓功能障礙的各種臨床癥狀，所以CMS也是一種脊髓壓迫癥，病情發(fā)展嚴(yán)重時可致殘，9%～14%的患者因CMS而致殘。在CMS的臨床治療中，最常應(yīng)用的術(shù)式為頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)[9-10]。應(yīng)用釘板系統(tǒng)可以克服單純植骨的諸多缺點[11-12]，但同時也出現(xiàn)了新的問題，如患者在術(shù)后常出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變、吞咽困難等并發(fā)癥，并且螺釘會出現(xiàn)松動、脫出、斷裂的現(xiàn)象[13-14]。有研究報道，20%～67%的患者在前路減壓融合術(shù)后早期出現(xiàn)吞咽困難的并發(fā)癥[15-16]，大部分患者吞咽困難的癥狀會在后幾個月內(nèi)自行消失，小部分患者卻并不能自主恢復(fù)[17-18]。零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)針對釘板系統(tǒng)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的設(shè)計缺陷，在頸椎生物力學(xué)指導(dǎo)下設(shè)計更合適的內(nèi)置物，以降低患者行前路減壓融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19]。其與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)相比，零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)有諸多優(yōu)勢：（1）進行零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)置入前，無需取出原有內(nèi)固定；（2）內(nèi)置物具有初始穩(wěn)定性，來源于其表面齒狀結(jié)構(gòu)的設(shè)計；（3）鎖定頭螺釘呈錐形，采用外/內(nèi)成2.5°角，尾/頭端成40°角的設(shè)計，螺釘鎖定一步到位；（4）零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)的螺釘鎖定界面安全牢固，穩(wěn)固性遠超有釘板系統(tǒng)的螺釘鎖定；（5）零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)的固定板上的融合器與應(yīng)力的校準(zhǔn)于不同平面，提高了系統(tǒng)的穩(wěn)定性和耐用性；（6）鈦板與融合器二位一體，置入操作比釘板系統(tǒng)更為簡便，并且不需要額外的校準(zhǔn)過程；（7）由于傳統(tǒng)的釘板系統(tǒng)的設(shè)計原因?qū)е缕浯嬖诘囊粋€明顯的缺陷，即有相當(dāng)一部分的患者在術(shù)后會出現(xiàn)吞咽困難的并發(fā)癥。零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)置入后對食管和椎前軟組織的相互作用較小，可以較好地容納于椎間隙[20]。

本研究從JOA評分、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后吞咽困難發(fā)生率3個方面對零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)治療脊髓型頸椎病的效果進行對比。從表1可見，手術(shù)后，兩組JOA評分均明顯高于手術(shù)前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），JOA評分的改善提示采用零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)的觀察組和采用傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)對照組均可以改善CMS患者的神經(jīng)功能，對CMS均有良好的臨床療效，說明前路椎間減壓融合術(shù)確實為治療脊髓型頸椎病的良好方法。且兩種置入方法在脊髓型頸椎病治療方面均有較好的療效。但是采用零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)的觀察組療效更好。從表2可見，兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在療效方面不具有可比性，表明零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)在手術(shù)中并不會因為安裝程序的不同而影響手術(shù)進度，在手術(shù)中的應(yīng)用耗時與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)無顯著差異。且在無手術(shù)失誤的前提下，兩種手術(shù)方法術(shù)中出血量類似，也就是說患者在術(shù)中受到的損害類似。故兩組手術(shù)方法手術(shù)指標(biāo)無可比性。本研究結(jié)果顯示，采用零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)的觀察組術(shù)后吞咽困難發(fā)生4例，發(fā)生率為9.76%；采用傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)對照組發(fā)生12例，發(fā)生率為29.27%。觀察組術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.970，P＜0.05）。相比于相關(guān)研究中報道的20%～67%吞咽困難發(fā)生率，傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)術(shù)后早期吞咽困難并發(fā)癥發(fā)生率在其區(qū)間內(nèi)，采用零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)的觀察組吞咽困難發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯降低。對患者術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)體驗有極大的改善，從患者自身感受方面體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)-心理-社會的醫(yī)療模式。本研究觀察組選用的零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)可以減少置入物對食道的機械刺激，在椎間隙減壓后也可以更加適配地容納。軟組織牽拉在術(shù)中受到影響較小的情況下，不同內(nèi)置物對術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率的影響由內(nèi)置物對食管及軟組織刺激大小所決定，刺激越小，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率越小。故零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)在降低吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生率方面有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)而言，零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)治療脊髓型頸椎病可以顯著改善患者JOA評分，并且可以降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，在擁有以上優(yōu)點的同時，零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)在手術(shù)中的應(yīng)用耗時不比傳統(tǒng)頂板系統(tǒng)多，總體療效更好，值得臨床上進一步推廣。