李小飛

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是目前神經(jīng)外科長期昏迷患者較為常見的并發(fā)癥，并且也是使用機械通氣難以避免的問題[1]。研究顯示，患者并發(fā)VAP后死亡率約為24%，而老年患者病情相對較重，故其預(yù)后也相對較差[2]。臨床上對于VAP患者的護理中，護理難度也相對較大，但目前研究結(jié)果顯示，循證護理對于長期昏迷患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有積極作用，但針對此種方式對于預(yù)防及改善患者VAP的發(fā)生以及對患者罹患VAP的預(yù)后相關(guān)研究較少[3]。故本研究通過分析循證護理在預(yù)防神經(jīng)外科長期昏迷患者VAP發(fā)生率及改善其預(yù)后的價值，為臨床長期昏迷患者的護理方式的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年4月于本院神經(jīng)外科長期住院并長時間使用呼吸機的昏迷且并發(fā)VAP的患者77例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料明確診斷均為嚴(yán)重顱腦傷；（2）格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分均＜8分；（3）均使用機械通氣且使用時間超過7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的慢性全身性疾??；（2）呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷；（3）半月內(nèi)有嚴(yán)重感染史；（4）胸、腹腔大出血傾向；（5）伴有除腦外傷外導(dǎo)致昏迷其他系統(tǒng)疾病。根據(jù)不同的護理干預(yù)方法將其分為循證組（n=40）及常規(guī)組（n=37）。所有患者家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組給予常規(guī)護理干預(yù)方法：主要包括患者生命體征和病情監(jiān)測、定期拍背并人工吸痰、腸外營養(yǎng)及相關(guān)護理等神經(jīng)外科昏迷患者常規(guī)護理干預(yù)[4]。

循證組給予循證護理干預(yù)方法：成立循證護理小組，由高年資神經(jīng)外科護士擔(dān)任負(fù)責(zé)人并牽頭，依托知網(wǎng)、萬方等國內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，通過查閱關(guān)鍵詞為長期昏迷患者、呼吸機、VAP發(fā)生原因及有效預(yù)防護理措施等與本研究相關(guān)的教科書及期刊文獻，尋找較為可靠的護理方式，并根據(jù)其真實性及可靠性對相關(guān)方式進行評價，選擇可靠性及效果均較好的方式，然后結(jié)合本次研究中患者的情況綜合性制定循證護理實施方案，方案中循證主要問題及支持包含以下幾個方面。（1）昏迷及呼吸機使用時間?；杳约昂粑鼨C使用時間的長度與患者VAP發(fā)生率呈正相關(guān)，盡快促進患者自主呼吸功能及意識的恢復(fù)是解決VAP發(fā)生并改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。干預(yù)措施：視覺刺激主要通過定期電筒光線及電視、手機播放顏色及對比度較為鮮艷的畫面進行；而觸覺主要通過定期撫觸、擦浴等常規(guī)療法，同時，按照中醫(yī)對腦外傷昏迷患者的經(jīng)驗穴，如百會、肩井、合谷及腎俞等穴位進行輕柔地按摩；聽覺刺激則主要是通過患者家屬與患者說話，或者是播放患者昏迷前較為喜歡的音樂，同時每天反復(fù)呼叫患者姓名等方式進行。（2）排痰不暢。由于患者長時間昏迷，呼吸系統(tǒng)自主功能喪失，加之長期使用呼吸機導(dǎo)致患者呼吸道炎性反應(yīng)等因素，導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)痰液分泌旺盛且排痰功能喪失，而減少痰液分泌并排出是解決此問題的根本因素。干預(yù)措施：主要通過霧化吸入化痰藥物、機械振動排痰及人工吸痰三種方式進行護理?；邓幬镞x擇目前臨床上較為常用的氨溴索聯(lián)合布地奈德，霧化后混入6～8 L/min的氧氣吸入15～20 min；機械振動排痰主要是通過機械排痰器的叩擊頭振動由下往上叩擊患者胸背部，促進終末支氣管痰液流向主支氣管，隨后使用吸痰器進行吸痰，3～5次 /d，叩擊持續(xù) 10～20 min/次。（3）口腔清潔度。由于昏迷患者上呼吸道各種反射較差，導(dǎo)致患者口腔內(nèi)大量細菌繁殖，而口腔內(nèi)細菌數(shù)量與VAP發(fā)生有直接關(guān)系，故通過擦拭及沖洗等方式能有效降低患者口腔內(nèi)細菌數(shù)量。方法為通過患者側(cè)頭分別清洗兩側(cè)頰部口腔黏膜、牙齒及同側(cè)舌部，方式主要通過注射針管抽吸生理鹽水后將其應(yīng)用合適的壓力擠至沖洗部位，過程中用吸痰器將沖洗液吸出，每側(cè)約使用生理鹽水250 mL，1次/d。（4）病房環(huán)境及醫(yī)源性感染危險因素。患者呼吸機冷凝水、VAP已感染、醫(yī)護人員護理后未及時洗手及病房內(nèi)致病菌的存在等直接傳染源或潛在傳染源是導(dǎo)致患者發(fā)生VAP的重要原因，故在研究中針對上述問題采取定期消毒病房，集中處理呼吸機冷凝水等呼吸機廢液，感染及非感染患者之間隔離處理等方案，解決上述問題。兩組患者分別給予循證護理干預(yù)及常規(guī)護理干預(yù)至患者出院或死亡。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組使用呼吸機期間口腔健康狀況（口腔異味及潰瘍）、每天排痰量、VAP發(fā)生時間、發(fā)生及病死情況，以及隨訪3個月后兩組預(yù)后（良好、殘疾及植物生存狀態(tài)、死亡）及護理不良事件發(fā)生情況，包括非計劃拔管、投訴、醫(yī)療糾紛。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會提出的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》，符合其中提出的呼吸機相關(guān)性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、GCS評分及外傷類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組口腔健康狀況及每天排痰量比較 循證組使用呼吸機期間口腔異味及潰瘍的發(fā)生情況均明顯低于常規(guī)組，每天排痰量明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組口腔健康狀況及每天排痰量比較

2.3 兩組VAP發(fā)生時間、發(fā)生及病死情況比較 循證組使用呼吸機期間VAP發(fā)生及病死情況均明顯低于常規(guī)組，且VAP發(fā)生時間明顯長于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAP發(fā)生時間、發(fā)生及病死情況比較

2.4 兩組預(yù)后及護理不良事件發(fā)生情況比較 隨訪3個月后，循證組死亡及護理不良事件發(fā)生情況均明顯低于常規(guī)組，且預(yù)后良好情況明顯高于常規(guī) 組（χ2=5.564、19.927、4.784，P＜0.05）； 但 兩組殘疾及植物生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=1.282，P＞0.05），見表 4。

表4 兩組預(yù)后及護理不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

VAP是導(dǎo)致長期使用呼吸機患者死亡的重要因素，目前臨床護理上通過護理干預(yù)降低患者VAP發(fā)生風(fēng)險的研究較多[6]。而循證護理作為循證醫(yī)學(xué)在護理方面的延伸，其優(yōu)點在于有效地結(jié)合臨床經(jīng)驗及目前先進的研究成果，可以科學(xué)準(zhǔn)確地針對患者病情制定相應(yīng)的護理措施[7-8]。有研究顯示，循證護理在心肌梗死方面的應(yīng)用效果較好，能有效降低心肌梗死并發(fā)心力衰竭及患者的死亡率，并改善其預(yù)后[9]。通過查閱資料筆者發(fā)現(xiàn)，在VAP患者中，吸入性肺炎、交叉感染及長期昏迷是其主要致病因素[10-12]。故本研究根據(jù)循證護理的原則，針對患者較為常見的致病因素通過結(jié)合臨床研究文獻及經(jīng)驗制定相關(guān)措施，并取得了較好的效果。研究結(jié)果顯示，循證組使用呼吸機期間口腔異味及潰瘍的發(fā)生情況均明顯低于常規(guī)組，每天排痰量明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？谇粌?nèi)細菌的直接吸入是導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性VAP的主要原因，這一結(jié)果表明通過每天采取口腔全面的沖洗，有效降低患者口腔內(nèi)細菌的含量。通過引入機械排痰器，相較人工叩背排痰，機械振動頻率更高，對細支氣管上的痰液作用效果也相對較好，能更徹底地促進呼吸道內(nèi)痰液的排除，同時還加用了有效的化痰藥物，從痰液生成的角度進一步抑制其附著在呼吸道，減少了細菌繁殖的培養(yǎng)基。所以能更好地解決由于排痰不暢及口腔細菌吸入導(dǎo)致的VAP。這一結(jié)果與儲小燕等[13]研究結(jié)果相似。

在研究中筆者發(fā)現(xiàn)，循證組使用呼吸機期間VAP發(fā)生及病死情況均明顯低于常規(guī)組，且VAP發(fā)生時間明顯長于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明循證護理延緩了部分患者VAP的發(fā)生時間，同時降低其發(fā)生率及病死率。主要原因還是由于循證護理能有效改善導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要原因，在莫占端等[14]研究中，有效的口腔護理能降低VAP的發(fā)生率；且在朱紅娟等[15]研究中，機械排痰效果相對人工叩背排痰效果更好。在本次研究中，循證組使用呼吸機期間每天排痰量明顯高于常規(guī)組也充分證明了這一點。臨床護理研究顯示，通過有效的手段改善病房環(huán)境并減少醫(yī)源性感染危險因素能進一步降低VAP的發(fā)生率；馮玉峰等[16]研究顯示，減少患者昏迷時間能有效降低VAP的發(fā)生率，此研究中還提到，通過有效的刺激能減少患者昏迷時間。本次研究中筆者通過充分研究上述文獻，同時結(jié)合本科室經(jīng)驗制定的措施在預(yù)防VAP發(fā)生方面的效果較好。

研究最后通過為期3個月的隨訪，跟蹤患者的預(yù)后，同時對治療及隨訪期間發(fā)生的不良護理時間進行統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪3個月后，循證組死亡及護理不良事件發(fā)生情況均明顯低于常規(guī)組，且預(yù)后良好情況明顯高于常規(guī)組（χ2=5.564、19.927、4.784，P＜0.05）。這一結(jié)果與曹淼等[17]研究結(jié)果相類似，這說明了循證護理能減少長期昏迷并使用呼吸機患者的VAP發(fā)生率，同時還能改善此類患者的預(yù)后，并降低其護理過程中不良事件的發(fā)生率，主要原因還是由于循證護理模式主要是針對性護理，其方向性較好，而本次研究準(zhǔn)備時間較長，循證小組經(jīng)過反復(fù)研究討論，針對文章中有效的方法進行進一步地研究并對其進行排名，選取臨床成熟且結(jié)果可靠性較高的研究作為參考，在提升護理效果的同時，降低了護理人員的工作量，其效果也較好，護理不良事件發(fā)生情況明顯下降。陳敏華等[18]的研究結(jié)果顯示，VAP是導(dǎo)致長期使用呼吸機的昏迷患者死亡最主要的原因之一，所以本次研究降低了VAP的發(fā)生率及病死率，故其死亡率也明顯下降，這充分體現(xiàn)了患者的預(yù)后得到明顯改善。

綜上所述，循證護理通過充分解決導(dǎo)致長期昏迷患者發(fā)生VAP的影響因素，能有效降低長期昏迷患者VAP的發(fā)生率及病死率，在改善患者預(yù)后的同時還能降低護理過程中不良事件的發(fā)生率，值得在護理中推廣應(yīng)用。