鄭麗明

高齡人群骨質(zhì)疏松、骨密度降低、骨脆性增加，容易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變[1]。且在摔倒、碰撞時(shí)就會(huì)發(fā)生骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者有明顯活動(dòng)受限、中重度疼痛等癥狀，生活質(zhì)量明顯降低。關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工關(guān)節(jié)假體置入體內(nèi)替換病變關(guān)節(jié)，發(fā)揮關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛癥狀[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于大型手術(shù)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性強(qiáng)，而高齡患者抵抗力低下、基礎(chǔ)疾病多、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[3]。術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive disorder，POCD）是高齡患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，患者術(shù)前無(wú)精神異常，在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月內(nèi)有精神不集中、記憶力減退、精神錯(cuò)亂、人格改變等癥狀，不利于患者術(shù)后的康復(fù)，增加了患者的治療費(fèi)用[4-5]。對(duì)POCD患者給予有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者認(rèn)知功能、加速康復(fù)進(jìn)程有重要作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年3月本院收治的高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)中均行靜吸復(fù)合全身麻醉；患者在術(shù)后3～7 d出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、昏睡、幻聽(tīng)、躁動(dòng)等癥狀，長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）評(píng)分＜21分。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷、器質(zhì)性病變患者；精神疾病患者；嚴(yán)重代謝性疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為護(hù)理組和對(duì)照組，各40例。獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者均簽署《知情同意書》。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切關(guān)注患者生命體征變化情況。詢問(wèn)患者主觀感受，給予心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、三查七對(duì)制度，做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視。

1.2.2 護(hù)理組 給予全面護(hù)理，具體護(hù)理方法如下。（1）基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后引導(dǎo)患者去枕平臥、頭部偏向一側(cè)，抬高患肢，雙腿間、膝部放軟枕保護(hù)關(guān)節(jié)，減少應(yīng)力，避免關(guān)節(jié)脫落、移位。密切關(guān)注患者血氧飽和度、意識(shí)、尿量、神志、末梢循環(huán)、血壓變化情況，血氧飽和度＜95%者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、輸血，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。定時(shí)檢查患者口腔衛(wèi)生，清理呼吸道分泌物，引導(dǎo)患者進(jìn)行功能性咳嗽，促使排痰。幫助患者定時(shí)翻身、叩背，膿痰難以自行排出的患者給予霧化或吸痰處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)巡視，做好護(hù)理記錄。（2）認(rèn)知評(píng)估：高齡患者本身存在記憶力減退、行動(dòng)遲緩等癥狀，加之麻醉藥物、術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)、環(huán)境因素會(huì)引起認(rèn)知障礙。護(hù)理人員每天對(duì)患者進(jìn)行HDS評(píng)分，了解患者認(rèn)知障礙程度，觀察患者的臨床表現(xiàn)，做好護(hù)理標(biāo)記，便于開(kāi)展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案。護(hù)理人員多關(guān)心患者，盡量滿足患者的合理需求。（3）對(duì)癥護(hù)理：對(duì)狂躁型患者給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，必要時(shí)可使用約束帶。用藥后注意觀察患者呼吸、瞳孔、肢體活動(dòng)、意識(shí)等情況，有明顯異常者及時(shí)通知醫(yī)生。叮囑家屬使用床擋，避免墜床。對(duì)于抑郁型患者，護(hù)理人員要多關(guān)心、鼓勵(lì)、安慰患者，耐心傾聽(tīng)患者的心聲，通過(guò)暗示法、鼓勵(lì)法結(jié)合心理學(xué)知識(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，提升患者安全感，減輕心理壓力。引導(dǎo)患者親屬多安慰患者，給予認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者回憶往事、多動(dòng)腦、閱讀文章，刺激大腦思維能力、強(qiáng)化記憶、增加信息量，改善記憶障礙。（4）飲食護(hù)理：飲食要清淡易于消化，選用高鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、低脂肪低鹽食物，忌煙酒，鼓勵(lì)患者多食用具有益智作用的食物，如芝麻、葡萄、核桃、木耳、魚(yú)肉、大棗等。（5）管道護(hù)理：關(guān)節(jié)置換術(shù)后常留置有氧氣管、導(dǎo)尿管、引流管、留置針等，各種管道會(huì)刺激血管、神經(jīng)，加重POCD癥狀。護(hù)理人員應(yīng)固定好管道，檢查管道是否通暢，及時(shí)拔管。（6）心理護(hù)理：重視患者情感、信念、態(tài)度，主動(dòng)與患者交流，了解患者心中所想，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)結(jié)合心理學(xué)知識(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，拉近護(hù)患關(guān)系。引導(dǎo)家屬全面支持患者，讓患者無(wú)后顧之憂的接受治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組護(hù)理前后HDS評(píng)分、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分、護(hù)理滿意度、認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間情況。（1）HDS評(píng)分通過(guò)定向、常識(shí)、計(jì)算、記憶、識(shí)記評(píng)估患者癡呆情況，0～10分為癡呆，10.1～21.5分為可疑癡呆，21.6～30.5分為亞正常，＞30.5分為正常；（2）MMSE評(píng)分用于評(píng)估患者認(rèn)知功能缺損程度、智力狀態(tài)，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，27～30分為正常；（3）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者對(duì)護(hù)理滿意度情況，由患者根據(jù)護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～100分，＜60分為不滿意，60～80分為滿意，＞80分為非常滿意，護(hù)理滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男25例，女15例；年齡67～84歲，平均（76.9±2.8）歲；疾病類型：股骨頭壞死11例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13例，骨性關(guān)節(jié)炎7例，股骨頸骨折9例。護(hù)理組男24例，女16例；年齡66～83歲，平均（76.4±2.7）歲；疾病類型：股骨頭壞死10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，骨性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頸骨折9例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組HDS評(píng)分、MMSE評(píng)分、認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間比較 護(hù)理前，兩組HDS評(píng)分、MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，護(hù)理組HDS評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 護(hù)理組護(hù)理滿意度為95.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.274 5，P=0.012 2），見(jiàn)表2。

表1 兩組HDS評(píng)分、MMSE評(píng)分、認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（x-±s）

表2 兩組護(hù)理滿意度比較 例（%）

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)以高齡患者為主，創(chuàng)傷性強(qiáng)，對(duì)患者生理功能干擾較大[6]。高齡患者中樞神經(jīng)功能退化、生理功能降低、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[7-8]。POCD是高齡患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為86%，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但有關(guān)研究證實(shí)，鎮(zhèn)靜藥物、睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈與POCD發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[9]。POCD可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重者甚至形成癡呆，降低了患者的生活質(zhì)量，不利于患者的預(yù)后[10-11]。所以，有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善POCD癥狀及預(yù)后有重要作用。

隨著護(hù)理學(xué)的不斷進(jìn)步，護(hù)理干預(yù)在疾病治療中的作用日益突出[12]。全面護(hù)理豐富了護(hù)理內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作積極性。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合患者需要給予系統(tǒng)、全面、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有效改善患者認(rèn)知障礙[13-14]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，護(hù)理組HDS評(píng)分、MMSE評(píng)分、護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，認(rèn)知功能恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明全面護(hù)理干預(yù)的護(hù)理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了患者的認(rèn)知障礙，改善了患者生活質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理提高了護(hù)理人員對(duì)患者臨床癥狀的重視度，合理擺放患者體位、給予口腔護(hù)理、對(duì)異常癥狀提高警惕滿足患者基本生活需要，提高了患者的護(hù)理滿意度。為患者提供舒適衛(wèi)生的治療環(huán)境，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，提高患者舒適度[15]。對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估了解患者認(rèn)知障礙程度，便于采取個(gè)性化干預(yù)措施，提高了護(hù)理效果。有狂躁、不安癥狀者給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、制動(dòng)、約束帶等護(hù)理干預(yù)措施減少護(hù)理不良事件發(fā)生率[16-17]。關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，身體因素、家庭因素、經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素都會(huì)引起患者心理狀態(tài)改變，出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀、抑郁等負(fù)面情緒，加之患者認(rèn)知功能障礙降低了生活自理能力，護(hù)理人員重視患者心理狀況，學(xué)會(huì)運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)引導(dǎo)患者，對(duì)患者給予鼓勵(lì)、全面支持，有利于提高患者的心理舒適感，緩解患者心理壓力。給予認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練，通過(guò)啟發(fā)式提問(wèn)、讓患者描述記憶深刻的事情、日常物品辨識(shí)等方式強(qiáng)化記憶，增強(qiáng)大腦興奮性，激發(fā)大腦思考能力，提高HDS評(píng)分。飲食護(hù)理選擇高鈣、益智類食物可以提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善認(rèn)知障礙[18]。管道刺激也會(huì)加重POCD癥狀，護(hù)理人員要固定好導(dǎo)管，保證導(dǎo)管使用的安全性，合理掌握拔管時(shí)機(jī)，減輕對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。護(hù)理人員重視患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)與患者交流、溝通，減輕患者心理壓力，提高心理防御機(jī)制，讓患者在放松的狀態(tài)，提高護(hù)理配合度，有效改善認(rèn)知功能，縮短住院時(shí)間[19-20]。

綜上所述，POCD是高齡關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的康復(fù)，全面護(hù)理以患者為中心，通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、認(rèn)知評(píng)估、心理護(hù)理、管道護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理建立起完善的護(hù)理干預(yù)體系，提升了護(hù)理效率，有效改善患者認(rèn)知功能，提高了患者生活質(zhì)量，患者滿意度高，護(hù)理效果突出，值得臨床推廣。