陳億芬

近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，而骨科患者中合并糖尿病的比例也在不斷增加。骨科手術(shù)一般為限期手術(shù)，早期手術(shù)以及良好的護(hù)理對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)以及預(yù)后較好，但糖尿病患者高血糖狀態(tài)常導(dǎo)致患者免疫受損，不利于患者傷口恢復(fù)。因此，有效的控制患者血糖、良好的護(hù)理模式有利于骨折的恢復(fù)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠根據(jù)患者自身狀況推測(cè)患者可能出現(xiàn)的狀況，并及時(shí)給予預(yù)防性處理，能夠更有效、合理的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理[1]，有助于患者血糖的控制以及骨折的愈合，進(jìn)而改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本院為研究預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式對(duì)骨折合并糖尿病患者血糖控制、骨折愈合和預(yù)后情況，選取收治的80例骨折合并糖尿病患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的單盲、單中心研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月本院收治的膝關(guān)節(jié)骨折合并糖尿病患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查確診為骨折患者；符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖＞7.8 mmol/L，餐后血糖＞11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白＞7.0%[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙不能手術(shù)者；麻醉藥物過(guò)敏患者；意識(shí)障礙、不能配合治療患者；凝血功能異常患者；有嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。本研究設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，具體步驟如下。（1）患者入院后第1天進(jìn)行常規(guī)骨折知識(shí)宣教以及確定糖尿病診斷，明確糖尿病史者進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教；（2）入院第2天開(kāi)始常規(guī)臨床觀察并向管床醫(yī)生匯報(bào)血糖情況、病情變化等；（3）術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格按照管床醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施和干預(yù)；（4）術(shù)后給予患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式，具體步驟如下。（1）入院時(shí)對(duì)患者病史、糖尿病以及骨折狀況等進(jìn)行評(píng)估。（2）組建預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組織人員培訓(xùn)以及技術(shù)實(shí)施。（3）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，推測(cè)患者可能出現(xiàn)的各種狀況并給予相應(yīng)的預(yù)防措施；根據(jù)患者血糖水平以及骨折情況制定合理的控制血糖的方案。（4）告知患者治療期間應(yīng)戒煙戒酒，以利于患者傷口的早期恢復(fù)；并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，使其深入了解病情，積極配合治療，以利于患者康復(fù)。（5）術(shù)前調(diào)整患者電解質(zhì)以及酸堿平衡至正常水平，以利于骨折手術(shù)的進(jìn)行。（6）在手術(shù)前應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖，若血糖高應(yīng)靜脈注射胰島素，手術(shù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立靜脈通道，以利于血糖高時(shí)靜脈滴注胰島素。（7）根據(jù)患者骨折病情以及傷口情況護(hù)理，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及一般護(hù)理狀態(tài)及時(shí)調(diào)整飲食，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理安慰；根據(jù)患者血糖以及依從性，每日按時(shí)按量給藥，血糖不達(dá)標(biāo)者及時(shí)告知管床醫(yī)生，從而調(diào)整用藥。（8）術(shù)后預(yù)防性抗生素治療，避免患者傷口感染。（9）囑患者高蛋白、低熱量飲食，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)盡量避免血糖的升高。（10）囑患者隨身攜帶餅干等食物，避免患者低血糖的發(fā)生。（11）手術(shù)前后始終由管床責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，并記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)將患者血糖及骨折情況報(bào)告醫(yī)生，以調(diào)整用藥。兩組患者均在出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）：采用MQ2000PT糖化血紅蛋白分析儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)患者入院時(shí)和出院時(shí)HbA1c；采用雅培瞬感動(dòng)態(tài)血糖儀（濟(jì)南泉信醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)血糖，并計(jì)算MAGE，根據(jù)HbA1c和MAGE判斷患者血糖穩(wěn)定性；當(dāng)HbA1c和MAGE較為穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較小時(shí)可以認(rèn)為患者血糖穩(wěn)定，即血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間。（2）比較兩組骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度和骨密度評(píng)分：入院時(shí)和出院時(shí)采用常規(guī)量角器對(duì)患者膝關(guān)節(jié)骨折關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)量并記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者坐位，軸心通過(guò)股骨長(zhǎng)徑，固定臂平行于臺(tái)面，活動(dòng)臂平行于小腿，正常膝關(guān)節(jié)屈伸為0°～130°；采用DEXA測(cè)量患者骨密度：值越大表示患者骨密度越好[3]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）由責(zé)任護(hù)士記錄患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用以及傷口愈合時(shí)間，根據(jù)滿意度調(diào)查評(píng)分表，滿分100分，其中60分以上為滿意，記錄患者滿意例數(shù)。（5）比較兩組預(yù)后情況：患者出院后隨訪1年，分析其生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男21例，女19例；年齡34～75歲，平均（55.53±5.83）歲；糖尿病病程2～7年，平均（4.89±1.79）年；糖尿病分型：Ⅰ型糖尿病17例，Ⅱ型糖尿病23例。試驗(yàn)組男20例，女20例；年齡32～72歲，平均（54.46±5.63）歲；糖尿病病程2～8年，平均（4.74±1.58）年；糖尿病分型：Ⅰ型糖尿病15例，Ⅱ型糖尿病25例。兩組患者性別、年齡、病程以及糖尿病分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間以及MAGE比較 入院時(shí)，兩組HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間以及MAGE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，兩組HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間以及MAGE均顯著低于入院時(shí)，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)屈伸程度和骨密度比較 入院時(shí)，兩組膝關(guān)節(jié)屈伸程度和骨密度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，兩組膝關(guān)節(jié)屈伸程度和骨密度均大于入院時(shí)，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034），見(jiàn)表3。

2.5 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用及傷口愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間、治療費(fèi)用及傷口愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間以及MAGE比較（x-±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)屈伸程度和骨密度評(píng)分比較（x-±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用以及傷口愈合時(shí)間比較

2.6 兩組生存情況比較 在出院后1年內(nèi)，試驗(yàn)組生存39例（97.50%），對(duì)照組生存32例（80.00%），試驗(yàn)組生存率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.135，P=0.013）。

3 討論

糖尿病患者常常會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，且機(jī)體的高血糖狀態(tài)也會(huì)影響骨折傷口的恢復(fù)，導(dǎo)致傷口感染，影響患者骨折愈合以及預(yù)后[4-5]。有效控制骨折合并糖尿病患者的血糖水平能夠加快患者骨折的愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，改善患者預(yù)后。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠?qū)颊呖赡艹霈F(xiàn)的狀況做出預(yù)測(cè)并針對(duì)性的預(yù)防，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，被廣泛應(yīng)用于臨床中[6-9]。本研究將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式應(yīng)用于骨折合并糖尿病患者，觀察其對(duì)患者血糖的控制以及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，試驗(yàn)組HbA1c、血糖達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定時(shí)間以及MAGE均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠有效降低并維持骨折合并糖尿病患者血糖水平。MAGE主要反映血糖波動(dòng)水平，與血糖的整體水平關(guān)系不大；HbA1c主要反映近8～12周血糖水平，臨床常用其共同評(píng)價(jià)血糖穩(wěn)定性[10]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式在診斷護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行密切監(jiān)控，并關(guān)注患者血糖的變化，根據(jù)患者血糖變化及時(shí)調(diào)整用藥，預(yù)防性控制患者血糖的波動(dòng)，維持患者血糖水平[11-13]。此外，對(duì)患者進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食搭配合理的飲食，能夠降低機(jī)胰島體β細(xì)胞的負(fù)荷，減少胰島素的應(yīng)用，達(dá)到有效控制血糖的目的，且適當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù)還可以糾正患者的過(guò)胖或過(guò)瘦體質(zhì)，使患者達(dá)到理想的BMI[14]。而患者血糖控制的合理、穩(wěn)定，能夠減少高血糖對(duì)患者的危害，加快患者傷口的愈合，從而減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，這與本研究結(jié)果相符，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院時(shí)間、治療費(fèi)用及傷口愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)屈伸程度和骨密度均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠顯著提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及骨關(guān)節(jié)密度。糖尿病患者因體內(nèi)血糖異常增高，嚴(yán)重影響患者機(jī)體骨營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致患者易發(fā)生骨折，而骨折會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血糖應(yīng)激性增高，此時(shí)良好的護(hù)理對(duì)患者骨折愈合尤其重要[15]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式根據(jù)患者自身情況進(jìn)行護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者自身狀況調(diào)節(jié)飲食，指導(dǎo)患者合理飲食，從而有利于患者骨折愈合，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，并給予患者飲食指導(dǎo)以及心理安慰等，能夠增加與患者的溝通，減少不必要的誤解，同時(shí)讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的重視，從而增加患者對(duì)護(hù)理的滿意度[16]，這與本研究結(jié)果相符，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。郝麗等[17]研究亦表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠有效提高護(hù)理滿意度。

治療過(guò)程中，傷口感染和低血糖是兩個(gè)最主要的并發(fā)癥，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05），這表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式根據(jù)不同患者自身的情況，對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)做出預(yù)測(cè)，并針對(duì)性的預(yù)防，能夠大大減少患者治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生。此外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式對(duì)患者傷口進(jìn)行嚴(yán)密護(hù)理，定期更換敷料，能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)，從而減少傷口感染的發(fā)生[18]。多項(xiàng)研究還表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式能夠有效降低糖尿病患者治療過(guò)程中低血糖的發(fā)生[19-20]。此外，研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組生存率高于對(duì)照組（P＜0.05），這提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可以顯著提高患者生存率，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理策略能夠顯著降低骨折合并糖尿病患者血糖，減少并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣。