韓元圣 丁麗華

低位直腸癌為臨床常見胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌[1]，多發(fā)于男性，目前經(jīng)括約肌間切除術是低位直腸癌的極限保肛術式，不僅能獲得較好的功能結(jié)果，還能獲得滿意的腫瘤學結(jié)果[2]。經(jīng)典經(jīng)括約肌間切除術包括經(jīng)肛門結(jié)腸肛管手工吻合與經(jīng)腹全直腸系膜切除[3-4]，經(jīng)典經(jīng)括約肌間切除術包括經(jīng)肛門結(jié)腸肛管手工吻合和經(jīng)腹全直腸系膜切除，肛管直腸環(huán)內(nèi)的結(jié)腸肛管吻合口、全部肛門內(nèi)括約肌或經(jīng)肛切除部分是其他傳統(tǒng)保肛手術最明顯的區(qū)別。文獻[5]研究顯示，影響經(jīng)括約肌間切除術后肛門功能的一個重要因素為殘留內(nèi)括約肌長度，因此有學者依照內(nèi)括約肌切除的位置，把經(jīng)括約肌間切除術分為完全、次全、部分三種類型[6]，但鮮有研究報道這三種術式的腫瘤學結(jié)果及肛門功能結(jié)果，基于此，本研究對其進行了探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2015年1月收治的低位直腸癌患者95例為研究對象，均經(jīng)臨床檢查確診，根據(jù)不同經(jīng)括約肌間切除術式分為部分組（n=34）、次全組（n=41）、完全組（n=20）。納入標準：（1）符合低位直腸癌診斷標準；（2）患者及家屬均知情研究；（3）符合手術指征者。排除標準：（1）患者年齡大于80歲或小于20歲；（2）合并嚴重心腦血管疾?。唬?）合并重要臟器功能衰竭；（4）不能配合完成本研究者。本研究經(jīng)過倫理委員會批準。

1.2 方法 直腸癌新輔助治療是治療直腸癌患者的一種術前方法，主要針對局部進展期的中低位直腸癌患者，能有效提高患者存活率和保肛率、降低腫瘤的臨床分期，本研究中有12例患者接受了術前新輔助治療，主要是采用術前新輔助化療的方式進行。三組患者均進行腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術治療，部分組給予部分經(jīng)括約肌間切除術治療，次全組給予次全經(jīng)括約肌間切除術治療，完全組給予次全經(jīng)括約肌間切除術治療。在會陰部手術時選擇lone star自動拉鉤將肛管暴露，直視下判斷腫瘤下緣與括約肌間溝和齒狀線的距離，然后選擇經(jīng)括約肌間切除術式，腫瘤切緣距離1～2 cm，如果腫瘤遠切緣在肛管內(nèi)，進行完全經(jīng)括約肌間切除術；如果腫瘤遠切緣在肛門括約肌間與齒狀線之間，進行次全經(jīng)括約肌間切除術；如果距離肛門括約肌環(huán)小于1 cm，則采用部分經(jīng)括約肌間切除術，術后手工使用吸收縫線將結(jié)腸肛管間斷縫合，如果術后3個月沒有其他異常情況，就可以進行回腸造口還納術。

1.3 觀察指標與評價標準 對比三組患者腫瘤學結(jié)果、圍手術期指標和術后每日排糞頻次、肛門功能、便秘情況以及吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率。（1）圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤遠切緣距離、術后住院時間；（2）肛門功能：包括白天失禁、夜間失禁、依賴止瀉藥物、排糞急迫感、糞便/氣體鑒別[7]；（3）便秘情況：采用Wexner便秘評分（WIS）和Kinwan分級進行評價，WIS評分：共5項內(nèi)容，各項分值0～4分，總分0～20分，得分越高表示肛門功能越差；Kinwan分級共分為Ⅰ～Ⅳ級，級別越高表示肛門失禁越嚴重[8]；（4）吻合口相關并發(fā)癥：包括慢性狹窄、新直腸壞死、直腸陰道瘺、吻合口瘺、吻合口周圍黏膜缺血等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 部分組：男19例，女15例；年齡25～78歲，平均（43.24±2.57）歲；體質(zhì)指數(shù) 23～30 kg/m2，平均（24.21±2.41）kg/m2；腫瘤距肛緣2.5～5.0 cm，平均（2.74±1.01）cm；次全組：男23例，女18例；年齡25～79歲，平均（43.14±2.63）歲；體質(zhì)指數(shù)23～30 kg/m2，平均（24.77±2.21）kg/m2；腫瘤距肛緣 2.5～5.0 cm，平均（2.63±1.12）cm；完全組：男11例，女9例；年齡25～80歲，平均（43.22±2.71）歲；體質(zhì)指數(shù)23～30 kg/m2，平均（24.25±2.54）kg/m2；腫瘤距肛緣2.5～5.0 cm，平均（2.37±1.32）cm。三組患者一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組患者腫瘤學結(jié)果對比 三組患者術后復發(fā)率、3年無病生存期和3年局部無復發(fā)生存率對比，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.436、7.302、5.973，P=0.016、0.024、0.009），見表 1。

2.3 三組患者圍手術期指標對比 三組患者手術時間、術中出血量、腫瘤遠切緣距離比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.4 三組患者術后每日排糞頻次對比 術后對未接受新輔助治療且回腸造口還納術后至少24個月的46例患者評估肛門功能，其中部分組17例，次全組18例，完全組11例。三組患者術后每日排糞頻次對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.5 三組患者術后肛門功能對比 三組患者術后肛門功能對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.6 三組患者WIS評分對比 部分組WIS評分為（11.18±1.46）分、次全組為（11.84±3.71）分、完全組為（10.11±1.22）分，三組患者WIS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.822，P＞0.05）。

2.7 三組患者Kinwan分級對比 三組患者Kinwan分級對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.8 三組患者吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率對比 三組患者吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.478，P＞0.05），見表 6。

表1 三組患者腫瘤學結(jié)果對比 例（%）

表2 三組患者圍手術期指標對比（x-±s）

表3 三組患者術后每日排糞頻次對比 例（%）

表4 三組患者術后肛門功能對比 例（%）

表5 三組患者Kinwan分級對比 例（%）

表6 三組患者吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

3 討論

經(jīng)典經(jīng)括約肌間切除術強調(diào)全直腸系膜分離并進入括約肌間隙平面和直視下完成切除內(nèi)括約肌、吻合結(jié)腸-肛管[9]，會陰部手術為該手術操作最難的地方，經(jīng)肛途徑更利于評估腫瘤局部浸潤程度，同時還能確保腫瘤遠切緣安全[10]。有學者研究顯示，經(jīng)肛途徑自下向上分離可以有效降低手術難度，并能增加外科操作平面與腫瘤的距離，有效避免環(huán)周切緣[11]。有學者研究顯示，環(huán)周切緣在2 mm以上可以明顯降低經(jīng)括約肌間切除術后的腫瘤局部復發(fā)率[12]。以上研究均顯示，不同的手術路徑和不同的結(jié)腸肛管吻合方式經(jīng)括約肌間切除術后的腫瘤學結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異。

有學者根據(jù)內(nèi)括約肌切除的程度和解剖位置，可以將其分為完全、次全、部分三種類型[13]，本研究分析95例低位直腸癌患者資料發(fā)現(xiàn)，雖然完全組患者腫瘤遠切緣是最短的，但經(jīng)括約肌間切除術方式不會給術后3年無病生存期、3年局部無復發(fā)生存率造成影響[14]。肛門排糞控制功能的重要機制為正常的肛門靜息壓[15]，雖然本研究結(jié)果顯示，三組患者的WIS評分、Kinwan分級對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后肛門功能對比中，次全組患者較差，但WIS評分、Kinwan分級之間沒有明顯差異，分析是本研究病例較少。文獻[16-20]研究顯示，完全組患者慢性狹窄發(fā)生率稍高于次全組和部分組，雖然沒有明顯差異，但還是提示吻合口位置越低，就越容易發(fā)生并發(fā)癥，因本研究病例較少，還需要大樣本量進一步證實，是否完全經(jīng)括約肌間切除術會導致術后慢性狹窄，但若發(fā)生慢性狹窄，會影響影響患者的控糞功能，因此對該類患者應密切隨訪，早期處理。

綜上所述，不同腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術可能會影響術后肛門功能與腫瘤學結(jié)果，為了獲得更好的結(jié)果，還需嚴格篩選手術適應證。