沈熠 張健 張曉慶

胃鏡檢查作為在消化內(nèi)科廣泛使用的常規(guī)侵入性檢查，常用于消化道疾病的明確診斷[1]。但由于咽喉部感覺神經(jīng)豐富，檢查過程中患者的惡心嘔吐和咽部異物感明顯，影響了檢查過程的順利和檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，近年來發(fā)展迅速的無痛胃鏡，能減輕患者的不適感，增強(qiáng)其檢查依從性[2]。丙泊酚是目前臨床上廣泛使用的無痛胃鏡檢查靜脈全身麻醉藥物，麻醉效果和安全性較好，但肥胖患者由于體重以及身體各組織構(gòu)成差異較大，麻醉藥物的使用效果和用量不確切，劑量過大易引起檢查中的不良反應(yīng)[3]。利多卡因作為普遍使用的局麻藥物，將其口腔含漱片刻可起到口咽部表面麻醉作用[4]，抑制咽喉反射[5]。為探究口腔含漱利多卡因復(fù)合丙泊酚用于肥胖患者行無痛胃鏡檢查的效果及安全性而進(jìn)行此次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年7月就診于本院擬行無痛胃鏡檢查的肥胖患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有消化系統(tǒng)疾病、有消化道癥狀或體征，擬行無痛胃鏡檢查的患者；體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉危險(xiǎn)性分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)重大疾病者；全身麻醉禁忌或相關(guān)麻醉藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女。共納入患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法 患者行常規(guī)檢查前均禁飲6 h、禁食12 h?；颊咦髠?cè)臥位，于右上肢建立靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧，并監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率。（1）對(duì)照組給予常規(guī)丙泊酚靜注麻醉：口腔含漱5 mL生理鹽水3 min，緩慢靜脈注射1.5 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL︰100 mg）。（2）試驗(yàn)組給予利多卡因口腔含漱后行丙泊酚靜注麻醉：口腔含漱5 mL 2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23021157，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）3 min，緩慢靜脈注射1.5 mg/kg丙泊酚。麻醉過程中密切觀察患者狀態(tài)，待其角膜反射消失、進(jìn)入睡眠狀態(tài)時(shí)停止注射并行胃鏡檢查，若初始劑量注射完后患者仍有角膜反射或術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)、惡心嘔吐反應(yīng)等追加0.5～1 mL/kg丙泊酚。當(dāng)患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓過低或呼吸抑制時(shí)給予相應(yīng)措施緩解。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍檢查期指標(biāo)（檢查時(shí)間、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間）、麻醉效果、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和不良反應(yīng)發(fā)生情況（心動(dòng)過緩、呼吸抑制、檢查中打鼾）。其中MAP和SpO2分別于麻醉前、檢查時(shí)、蘇醒時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀中的無創(chuàng)袖帶和血氧飽和度儀測(cè)量。麻醉效果分為優(yōu)、良、差三類，優(yōu)指檢查期間無體動(dòng)反應(yīng)或其他應(yīng)激反應(yīng)；良指檢查期間有輕微體動(dòng)反應(yīng)或其他應(yīng)激反應(yīng)，但不影響操作；差指檢查期間肢體活動(dòng)較多，或有惡心嘔吐等較重的應(yīng)激反應(yīng)。心動(dòng)過緩指心率＜50次/min，呼吸抑制指數(shù)SpO2＜90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍檢查期指標(biāo)比較 兩組胃鏡檢查時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組丙泊酚使用量和蘇醒時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍檢查期指標(biāo)比較（x-±s）

2.4 兩組SpO2和MAP水平比較 麻醉前，兩組SpO2和MAP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；檢查時(shí)，兩組SpO2和MAP水平均低于麻醉前，但試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；蘇醒時(shí)，兩組SpO2和MAP水平均高于檢查時(shí)，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

2.3 兩組麻醉效果比較 試驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.119，P=0.034），見表 3。

表3 兩組麻醉效果比較 例（%）

表4 兩組SpO2和MAP水平比較（x-±s）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.92%，顯著低于對(duì)照組的62.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.369，P=0.000），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

由于肥胖患者身體的脂肪、肌肉、有效循環(huán)血量和骨骼的構(gòu)成比例與正常體重患者之間有較大差異[6]，在為肥胖患者行全身麻醉時(shí)，如完全以普通人群的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)為劑量依據(jù)容易引起麻醉過深，若按理想體重給藥則易引起劑量不足，不能滿足檢查需求[7]。且肥胖患者的咽腔側(cè)壁脂肪沉積較多導(dǎo)致咽腔狹窄，這類人群更容易在麻醉過程中出現(xiàn)通氣功能障礙[8]，除此之外，胸腹部沉積過多脂肪致使膈肌上抬，壓迫肺實(shí)質(zhì)，更易引起在麻醉狀態(tài)下的通氣灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙[9]，因此相比正常體重人群，肥胖患者在麻醉時(shí)更易發(fā)生低氧血癥，降低麻醉藥物的使用劑量及增強(qiáng)麻醉效果對(duì)肥胖患者實(shí)施全身麻醉的安全性有重要意義[10]。

丙泊酚作為一種起效快、蘇醒快且麻醉效果確切的一種靜注麻醉藥，在無痛胃鏡檢查中應(yīng)用廣泛[11]。而其主要不良反應(yīng)為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制[12-13]，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩和血氧飽和度下降，因此，減少丙泊酚的用量能降低檢查時(shí)患者的心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。實(shí)施胃鏡檢查時(shí)，胃鏡經(jīng)過神經(jīng)豐富的咽喉部和食管可對(duì)其產(chǎn)生較大刺激，引起患者的嗆咳、惡心等應(yīng)激反應(yīng)，阻礙胃鏡的正常進(jìn)入[14]。利多卡因的表面麻醉作用能有效減輕胃鏡置入時(shí)的咽喉部刺激[15-16]，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，使檢查過程更順利，復(fù)合丙泊酚使用時(shí)能明顯增強(qiáng)麻醉效能，減少丙泊酚用量，從而減少丙泊酚對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制，使得患者不良反應(yīng)發(fā)生率降低[17-18]。

圍檢查期患者的指標(biāo)是對(duì)麻醉效能和安全性較好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示，兩組胃鏡檢查時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組丙泊酚使用量和蘇醒時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示采用利多卡因復(fù)合麻醉能有效降低丙泊酚的使用劑量，縮短檢查過后患者的蘇醒時(shí)間。檢查過程中患者的體動(dòng)反應(yīng)的多少在一定程度上代表了麻醉方案的效果，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明此麻醉方案麻醉效果更好。SpO2和MAP分別與呼吸功能和循環(huán)功能有相關(guān)性，其下降可提示呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能受到抑制。結(jié)果顯示，麻醉前，兩組SpO2和MAP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；檢查時(shí)，兩組SpO2和MAP水平均低于麻醉前，但試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；蘇醒時(shí)，兩組SpO2和MAP水平均高于檢查時(shí)，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.92%，顯著低于對(duì)照組的62.50%（P＜0.05）。表明在檢查過程中，試驗(yàn)組患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能抑制程度較對(duì)照組輕，這可能與患者丙泊酚使用劑量較少有關(guān)[19-20]。

綜上所述，在肥胖患者行無痛胃鏡檢查中應(yīng)用口腔含漱利多卡因復(fù)合丙泊酚麻醉能顯著減少丙泊酚用量，增強(qiáng)麻醉效能，降低麻醉對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，安全性更好。