張麗蓉 寄婧 連紅強 時斌 徐弢 侯娟 張麗平

腦血管病已成為危害我國中老年人群身體健康和生命的主要原因，其發(fā)病率、致殘率、死亡率均高，是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一[1-2]。腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，患病率為25%～70%[3-4]。腦梗死患者認知障礙的發(fā)生率為32%～65%[5]。腦梗死所致的功能障礙不僅給患者帶來痛苦、精神心理等問題，影響其正常生活，還給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。本文通過對腦梗死患者的早期認知功能障礙和心理狀況等問題的全面研究，及時采取治療措施改善患者認知功能，以提高患者生活質(zhì)量。時空同構(gòu)是梅勒基于時間觀和空間觀的研究，將抽象的時間概念形象具體隱喻為空間概念，結(jié)合實體時間與實體空間概念，再將空間概念通過虛擬生活情境融入患者康復(fù)的整個環(huán)境中，早期干預(yù)心理、認知障礙，進而提高患者的自理能力，為肢體功能的康復(fù)提供良好的保障。也能減少家屬和陪護人員的照顧，減輕家庭及社會的負擔(dān)，同時為臨床康復(fù)工作開辟了新的路徑、提供了新的治療思路?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年1月本科室首次診斷為腦梗死且存在認知功能障礙的120例患者作為研究對象，納入標(biāo)準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準[6]，存在認知功能障礙，年齡50～70歲，意識較清晰，生命體征平穩(wěn)，腦梗死癥狀穩(wěn)定持續(xù)2 d以上。（2）既往無智力障礙，生活基本自理。（3）既往體健，無癡呆及精神病史。（4）患者及家屬詳細了解日常注意事項，并簽署康復(fù)知情同意書。排除標(biāo)準：（1）影像學(xué)顯示大腦廣泛腦梗死、腦干梗死。（2）合并心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、心衰呼衰等。（3）存在嚴重交流障礙（完全性失語）。按入院順序?qū)⒒颊叻譃橛^察A組、觀察B組、對照組，各40例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 實施對象及內(nèi)容 科研組成員由1名康復(fù)專業(yè)主任醫(yī)師、3名康復(fù)治療師、2名護士組成。所有小組成員均經(jīng)過嚴格篩選，均是具有豐富工作經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)護人員，熟悉患者情況。開展項目前，對團隊所有科研成員進行為期1個月的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：每個評估量表的規(guī)范評估、填寫、康復(fù)訓(xùn)練記錄的及時書寫等。

1.2.2 實施方法 以時空同構(gòu)為基礎(chǔ)建立生活情景模擬病房，依據(jù)患者認知障礙的不同，給予時間、實物、空間的認知訓(xùn)練。從入院第3天開始，觀察A組進行時空同構(gòu)模式下的認知功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察B組進行時空模式結(jié)合心理方面的認知功能康復(fù)訓(xùn)練，對照組進行常規(guī)認知功能康復(fù)訓(xùn)練，每天上下午各進行1次，30 min/次，共20 d。

1.2.3 常規(guī)認知功能訓(xùn)練內(nèi)容 （1）時間、地點、空間定向訓(xùn)練。向患者提問時間（年、月、日）對所在地點和位置、方向以及自己的肢體方位、病房物品的擺放位置、周圍環(huán)境中物體的距離等空間關(guān)系。（2）注意力訓(xùn)練。找字訓(xùn)練、查找文字、卡通圖片、照片等；分辨注意力訓(xùn)練，在簡單計算數(shù)題時識別圖形軌跡等。（3）計算力訓(xùn)練。兩位數(shù)或三位數(shù)以內(nèi)數(shù)字加減乘除訓(xùn)練。（4）記憶力訓(xùn)練。位置記憶（圖形瞬間記憶、圖片配對等）；視覺記憶（圖片配對、三餐的實記等）；聽覺記憶，通過聲音記住不同卡片所代表聲音的順序；故事記憶、人物、漢字、言語、段落記憶等。（5）言語訓(xùn)練。通過疊字的復(fù)述、閱讀、朗讀繞口令、詩歌；嘗試串講小故事，就患者感興趣的話題進行情景模擬交流訓(xùn)練；學(xué)唱歌曲等改善言語表達能力和思維能力。（6）分析、判斷能力的訓(xùn)練。通過連線、數(shù)字推理、圖形邏輯推理來提高患者的邏輯推理、分析判斷和執(zhí)行能力。（7）日常生活活動能力訓(xùn)練。進行與日常生活密切相關(guān)的訓(xùn)練，如：讓患者獨立完成翻身、穿衣、洗漱、吃飯、轉(zhuǎn)移、上廁所等。

1.2.4 時空同構(gòu)模式訓(xùn)練 （1）A、B-系列模式。A-系列實體是不確定的表述，B-系列實體是確定部分表述。A-空間實體可表述為“這里”“那里”，B-空間實體可表述為“西安”“蘭州”。A-時間實體可表述為“過去”“現(xiàn)在”“幾天前”“30 min之前”，B-時間實體可表述為“9：00am”“2015年”。（2）“段”“點”模式。時間和空間都有一維屬性，可在標(biāo)有刻度的長尺圖上，有定點和距離段的長短表示時間點和時間的長短。（3）“內(nèi)”“外”模式。時間和空間實體在結(jié)構(gòu)上都有內(nèi)外之分，參照點之內(nèi)的范圍即為“內(nèi)”，反之則為“外”，借此可表示“幾個小時內(nèi)等”。

1.2.5 心理治療 （1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者的交談要耐心、熱情友好、誠懇禮貌、尊重患者（替患者保密）、理解患者的不良情緒、針對不同心理狀態(tài)及時減輕和消除患者不良情緒。治療過程中認真嚴謹、踏實、心情開朗，以積極向上的心態(tài)和良好的情緒感染患者，來增加患者的信任感和安全感[7]。（2）爭取家屬的支持和配合：積極與患者家屬及親戚朋友溝通，一方面了解患者的喜好及習(xí)慣，另一方面爭取家屬及朋友對患者的理解、照顧、關(guān)心和支持，建立和諧良好的社會支持系統(tǒng)。（3）采取適當(dāng)?shù)男睦懑煼?。介紹疾病及康復(fù)的相關(guān)知識，使患者對疾病及康復(fù)有正確的認識，開展小組治療活動，增加患者之間的交流，彼此鼓勵，樹立康復(fù)治療的信心。同時采用安慰、解釋、支持、勸解、疏導(dǎo)、保證等方法，調(diào)理患者心理。（4）營造患者熟悉、舒適的環(huán)境，豐富患者的生活。按照患者的習(xí)慣及喜好，盡可能地豐富患者生活，如讓患者聽新聞、廣播、唱歌、做游戲、做手工藝品等，消除患者緊張焦慮情緒，促進身心全面康復(fù)。（5）小組娛樂治療[8]。對情緒低落、配合程度差的患者進行不定期的小組娛樂活動治療，同時進行心理疏導(dǎo)治療，小組活動中患者間相互鼓勵，能增加患者間的感情，堅定患者康復(fù)的信念。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在訓(xùn)練前、訓(xùn)練后第10天和第20天采用MoCA量表、Barthel指數(shù)評定表、HAMD量表對受試者進行評估，得出不同時間點患者MoCA分數(shù)、Barthel指數(shù)評分和HAMD分數(shù)，對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.4 療效評估標(biāo)準 （1）Barthel指數(shù)評定表。評分標(biāo)準：最高分為100分。＞60分：良，生活基本自理，41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴[9]。（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。漢密爾頓抑郁量表是臨床上評定抑郁狀態(tài)時最常用的量表[10]，其評估結(jié)果總分＞35分為嚴重抑郁癥；21～35分肯定有抑郁癥；8～20分可能有抑郁癥；總分＜8分正常。治療師通過交談與觀察方式對被評定者進行漢密爾頓抑郁量表檢查。（3）MoCA量表中文版。MoCA認知評估量表包括了8個認知領(lǐng)域的11個檢查項目，其優(yōu)于MMSE量表，加入了抽象思維、空間結(jié)構(gòu)和定向力等，局限性小，敏感性高，覆蓋重要的認知領(lǐng)域?？偡?0分，≥26分正常，測試時間短，適合臨床運用[11-12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的年齡、性別、文化程度、疾病情況、住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者療效比較 訓(xùn)練前，三組患者MoCA量表評分、Barthel指數(shù)評分、HAMD量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后第10、20天，三組患者的MoCA量表評分、Barthel指數(shù)評分、HAMD量表評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。訓(xùn)練后第10、20天，觀察B組的MoCA量表評分、Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組和觀察A組，而觀察B組HAMD量表評分明顯低于觀察A組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者療效比較[分，（x-±s）]

3 討論

近年來，人們的生活方式日新月異，日常生活不斷豐富。高節(jié)奏、高頻率的生活導(dǎo)致工作壓力持續(xù)增大，作息時間不規(guī)律等。因以上諸多因素的影響，腦血管系統(tǒng)疾病意外越發(fā)增多，其中，腦梗死已經(jīng)成為影響人類健康的重大問題之一，且腦梗死后的臨床表現(xiàn)多伴有肢體功能障礙、認知障礙、情緒障礙、言語障礙、吞咽障礙等[13]。但認知功能是康復(fù)的基礎(chǔ)和重點，影響認知功能水平的因素有很多，各種因素影響程度也大相徑庭，其中以性別、年齡、文化程度等因素對其影響較大[14-15]。在分組過程中筆者對患者的基本信息進行對比分析，排除了其他因素對認知功能的干擾。因為認知功能障礙影響著患者的感知、適應(yīng)等能力，認知障礙患者很難理解并配合治療，其治療效果將會受到很大影響，影響患者的日常生活能力及其患病后的生活質(zhì)量。所以，對腦血管意外導(dǎo)致的認知障礙進行早期干預(yù)，不但可以加快患者的康復(fù)進程，而且干預(yù)越早效果越顯著。

為此筆者在梅勒的時空觀基礎(chǔ)上，利用時間和空間的同構(gòu)性特點，發(fā)現(xiàn)時空同構(gòu)模式融入認知康復(fù)訓(xùn)練后患者認知恢復(fù)效果顯著。本研究把訓(xùn)練中的時間、空間等不能被直接感覺到和觀察到的抽象概念進行物化，找到時間概念認知過程的現(xiàn)實層面，用某一事件把時間和空間聯(lián)系起來，通過周圍其他相干事件以及變化發(fā)展的事物讓患者在熟悉的空間里間接感受時間的存在[16-17]，同時關(guān)注患者的心理狀況，加入心理治療，從整體角度恢復(fù)患者認知[18-19]。讓患者的認知康復(fù)訓(xùn)練變得簡單、形象、具體、易懂。構(gòu)建空間實物情景模擬病房，避免了傳統(tǒng)的、單一的康復(fù)訓(xùn)練，通過患者熟悉的物件，創(chuàng)造以患者日常生活為背景的實物病房。本研究共設(shè)三組，觀察A組、觀察B組及對照組。通過20 d整體康復(fù)治療對120例腦梗死認知功能障礙患者的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察A組、觀察B組的認知功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于對照組。在系統(tǒng)、生動、具體的認知訓(xùn)練中實施個體化的治療，通過現(xiàn)實感強的模擬病房、家庭生活模擬有效改善患者認知功能，提高自我管理能力[20]。

本研究另一重點是通過心理干預(yù)，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)患者的年齡、文化程度、生活習(xí)慣、個性特征、內(nèi)心感受等個體情況，把心理干預(yù)融合于認知功能康復(fù)訓(xùn)練中同時為其肢體功能的恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)保障，縮短住院周期并減少家屬和陪護人員的照顧，減輕了家庭及社會的負擔(dān)，直接或間接為社會創(chuàng)造了一定的經(jīng)濟效益和社會效益。所以，時空同構(gòu)結(jié)合心理治療對腦梗死患者認知康復(fù)模式值得臨床推廣。